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Archive pour 03/02/2017

Vers une coopération intégrée entre centres de santé et hôpitaux ? Dr Alain Beaupin

Depuis quelque temps l’idée de gérer des centres de santé sous forme coopérative fait son chemin. Dans le contexte réglementaire actuel, c’est le statut de Société coopérative d’intérêt collectif (SCIC) qui retient l’attention. Quelle pourrait être la place de l’hôpital dans de telles coopératives gérant des centres de santé ? Le débat est ouvert.

Dans le modèle habituel, les services organisés délivrant des soins primaires, c’est à dire les centres de santé ou les maisons de santé, sont régis par un seul type d’acteur. Les centres de santé municipaux, sans personnalité morale, sont des services de la Mairie au sein de laquelle le patron est le Maire.

Il en va de même pour les centres de santé mutualistes, les centres de santé gérés par une CPAM ou par un régime spécial de sécurité sociale, comme le régime des mines par exemple. La gouvernance y est assurée par un seul organisme. Les centres de santé hospitaliers, plus rares dans le paysage, obéissent à la même règle, selon laquelle c’est le directeur de l’hôpital qui, en dernier ressort, en est le responsable.

Par rapport à toute autre solution, le modèle habituel, qu’il soit municipal, assurantiel ou hospitalier présente l’avantage de disposer d’une gouvernance bien identifiée et efficace. Dans les maisons de santé libérales le pouvoir est là aussi aux mains d’un seul acteur, le corps médical et paramédical libéral, dont chaque membre cumule un rôle d’entrepreneur et un rôle de professionnel.

Au cas par cas, il arrive que des acteurs secondaires soient associés au gestionnaire principal, selon des modalités variables. Par exemple, un centre de santé municipal dont la gestion a été confiée par le Maire à une caisse primaire de sécurité sociale. Ou encore une municipalité mettant à disposition d’une maison de santé libérale des fonctions support (locaux, secrétariat). Directement ou bien à travers une structure porteuse dans laquelle elle est minoritaire. Il arrive aussi qu’un hôpital à but non lucratif, soucieux d’attirer une patientelle induisant pour lui-même de l’activité hospitalière, et donc des recettes, se dote d’une association dont il a la maîtrise, et dont la fonction est de gérer un ou plusieurs centres de santé.

Quelle que soit la variante observée, par rapport au modèle habituel, il serait sans doute excessif d’évoquer une forme de gouvernance coopérative, et d’ailleurs aucune de ces formes n’est présentée comme telle par ses promoteurs.

Il faut saluer l’initiative de l’Agence Régionale de Santé d’Ile de France qui a souhaité faire le point sur les possibilités de gestion d’un centre de santé par un établissement de santé dans une étude récemment parue (1). Cette étude balaye l’ensemble des modalités qui pourraient s’offrir à un hôpital, public ou privé à but non lucratif, pour gérer un centre de santé. La gestion directe par un établissement de santé public est naturellement possible. L’exemple du Centre de santé créé dans les quartiers Nord de Marseille par l’Hôpital Edouard-Toulouse a été présenté par son directeur lors de la table ronde d’ouverture du 56ème Congrès des centres de santé, en octobre dernier. Cette expérience répond à une logique territoriale de soins de proximité, ainsi qu’à certains besoins de personnes prises en charge pour des pathologies psychiatriques. En Ile-de France, deux établissements gérant des centres de santé ont participé à l’étude diligentée par l’ARS, l’hôpital d’Houdan (78), en gestion directe, et l’Hôpital privé à but non lucratif (ESPIC) Saint-Joseph à Paris, gérant des centres de santé par l’intermédiaire d’une association.

La gestion directe d’un centre de santé par un hôpital est naturellement possible, la Loi le prévoit. Le rapport envisage également, et c’est son originalité, cinq formes juridiques d’organisation susceptibles d’être retenues pour gérer un centre de santé : Groupement de Coopération Sanitaire de moyens (GCS), Groupement d’Intérêt Public (GIP), Groupement d’Intérêt Economique (GIE), Association, Société Coopérative d’Intérêt Collectif (SCIC). A lire l’analyse, à laquelle nous renverrons le lecteur pour plus de détails, seules deux formes juridiques, l’association et la SCIC, sont réellement adaptées à la gestion d’un centre de santé sous forme indirecte. Ce rapport contribue ainsi à alimenter la réflexion sur les modes d’organisation des soins primaires. Il s’inscrit dans la recherche de formes innovantes pour améliorer l’articulation entre soins de ville et soins hospitaliers, dans des logiques de parcours et de prise en charge des maladies chroniques. Il invite à aller plus loin, à mettre en place des parcours intégrés entre la ville et l’hôpital, y compris en matière de prévention et de réadaptation, associant usagers, professionnels, collectivités locales, sécurité sociale, et mutuelles, des mutuelles recentrées sur leur action sociale. Quelques points de vigilance, cependant. Inefficient et inégalitaire, l’hospitalocentrisme est désormais tombé en désuétude, et il est illusoire d’imaginer le recycler pour penser l’avenir des soins de ville. Qui plus est, comme le déclare Frédéric Valletoux, le président de la Fédération Hospitalière de France (FHF) « la situation de l’hôpital public en France est inédite. L’hôpital est vraiment en situation de burn out. On a épuisé la machine, les organisations et les hommes. Le système est à bout de souffle (2). » Le vrai débat est là. Recentrage du système sur le patient et son expérience de vie, maladies chroniques, parcours de santé, prévention, indépendance par rapport aux lobbies industriels, il faudra bien en arriver à libérer le système de santé français de ces règles budgétaires cloisonnées, archaiques, étouffantes. Et pour tout dire nuisibles à la solidarité et à l’égalité.

Alain BEAUPIN

1 Etude et analyse des conditions favorables à la gestion d’un centre de santé par un établissement de santé, ( 2 parties: Rapport et Référentiel juridique), ARS Ile-de-France, décembre 2016

2 Le JDD, 29 janvier 2017

 

Disparition du Dr Jean Reigner, visionnaire et fondateur du mouvement des Centres de Santé

Jean Reigner (1920-2017)

Cela fait bien longtemps que Jean Reigner n’arpentait plus, de sa silhouette élégante et austère, les travées des congrès nationaux des centres de santé. Jean est mort le 27 janvier, à Olonne sur mer, dans cette Vendée qui l’avait vu naitre il y a quatre-vingt-seize ans.

En 1999, dans les cahiers de la revue Prévenir, il avait livré quelques éléments de sa biographie : je suis Vendéen, né en 1920 à la Roche-sur-Yon, d’une famille d’origine très modeste, artisans, paysans, très ancrés dans le Poitou-Vendée. Mon père était employé des chemins de fer, franc-maçon et j’ai commencé mes études de médecine à Nantes, en 1939, par vocation. J’avais toujours voulu être médecin. J’ai du les interrompre en 1943, car la Gestapo est venue pour m’arrêter et j’ai du filer. J’étais lié à différentes organisations résistantes. Militant du mouvement des Auberges de Jeunesse, Jean utilise cette couverture pour aider les réfractaires au STO, leur procurer de faux papiers et les exfiltrer vers les réseaux de résistance. Il est finalement arrêté en 1944 et déporté au camp de Neuengamme d’où il sortira en 1945. Il achève ses études de médecine en 1947 et trouve un poste au dispensaire municipal du Blanc-Mesnil en 1948.

Singulière aventure que celle de la santé dans les municipalités ouvrières de la périphérie de Paris, où des maires précurseurs, soucieux de l’intérêt général, conseillés par les médecins salariés qu’ils avaient recrutés, ont développé des services dans presque tous ses champs. Comme l’a dit l’historien Lion Murard, du CNRS, à propos des institutions sanitaires françaises depuis le 19° siècle chaque fois les vrais acteurs auront été les villes qui toujours eurent l’initiative de l’invention et obligèrent à la longue la puissance publique à thésauriser le résultat de leurs efforts .

Dans ce domaine Blanc-Mesnil a aussi apporté à l’Histoire. Jean Reigner était le disciple de Robert Henri Hazemann théoricien de la santé publique, formé aux Etats Unis, créateur en France du concept de centre de santé, médecin chef des services de santé de la ville de Vitry sur Seine puis haut fonctionnaire sous divers gouvernements. Marqué par ses travaux, Jean Reigner, dans un contexte favorable, amplifie fortement le travail déjà entrepris par celui qui l’avait précédé dans la ville, le Dr Moïse Kaplan, premier médecin chef, disparu durant la seconde guerre mondiale. En 1949, le Centre médico-social du Blanc-Mesnil, en Seine et Oise, réunit la caisse locale de Sécurité sociale, les permanences des assistantes sociales, les services du dispensaires (médecine générale, service dentaire, radiologie, spécialistes divers, etc.), le centre de Protection maternelle et infantile, les examens de santé et de dépistage de la Sécurité sociale. Pour moi, confie-t-il à Dominique Durand,  le centre de santé est un établissement polyvalent, permettant la mise en place et l’essor d’une médecine moderne. L’accueil en un seul lieu, un dossier médical commun et le tiers payant. Ajoutons le travail en réseau. Le centre de santé est un outil qui permet d’améliorer l’accès aux soins pour tous. Pour les collectivités gestionnaires, le centre doit améliorer non seulement la santé des habitants de la commune mais participer à l’amélioration du bien-être des administrés au même titre que les colonies de vacances, les centres aérés. C’est pourquoi se sont développés, autour des centres, la planification familiale, où les centres ont joué un rôle pionnier, les PMI, les études de périnatalité, le dépistage des tumeurs, la préparation à l’accouchement, les programmes de santé bucco-dentaire, les consultations anti-tabac, les centres d’hygiène alimentaire et d’alcoologie, la toxicomanie.

Fort de cette expérience, Jean Reigner va s’emparer de tous les leviers possibles à l’échelon national pour défendre sa vision de la santé publique et de l’exercice médical, que ce soit les syndicats médicaux, le Comité national de Liaison des Centres de Santé, le Congrès National des Centres de santé, l’Institut Renaudot.

En effet, il ne va pas perdre de temps. Nommé Médecin chef à 28 ans, en 1948, il est élu Secrétaire général du Syndicat national des médecins de dispensaires en 1950, puis président de l’Union des syndicats de médecins de centres de santé (soins et prévention) en 1963. La même année, il organise au sein de la Confédération des syndicats médicaux français, l’Union confédérale des médecins salariés dont il sera longtemps le secrétaire général. En 1952, il crée le Comité de liaison des dispensaires et centres de santé qu’il préside jusqu’en 1991. Il fondera l’Institut Renaudot en 1982. Homme de dossiers et de synthèse, très au fait de l’actualité de la médecine dans ses mouvements internes et ses rapports avec les institutions, il est l’interlocuteur des principales organisations médicales et des pouvoirs publics. Remarquable lobbyiste, il occupe tous les terrains que la pratique qu’il défend délimite. La revue Le centre de santé, lancée en 1954, puis les Congrès nationaux des médecins de dispensaires et centres de santé, à partir de 1961, véhiculeront sa pensée et celle de l’équipe réunie autour de lui ; ce seront aussi des lieux de débat sur la médecine et son avenir. Le Syndicat, le Comité de liaison constituent indéniablement une école dont il est le chef de file incontesté.

 Je n’ai jamais eu de vocation pour la médecine libérale, le paiement à l’acte ne me plaisait pas confiait-il à Dominique Durand le 16 février 1999. Fort de ses liens avec le professeur Marc Nédélec, autre nantais résistant, et théoricien de la médecine de groupe, Jean Reigner a pensé que les centres de santé pouvaient être une alternative à la médecine libérale telle que l’avait définie la charte de 1927. N’allons nous pas assister à une substitution de la médecine d’équipe gérée par une collectivité publique ou privée, avec tiers payant et rémunération fixe, à la médecine individuelle avec entente directe et rémunération individuelle ? se demande-t-il en introduction au premier congrès du Syndicat des médecins de centres de santé. L’année suivante, en 1962,  en conclusion du 2° congrès national, sur le thème « La médecine de groupe et d’équipe dans le cadre des centres de santé » il en vient à une vision moins radicale : la période qui précédait les ordonnances de 1960 est donc close…La concurrence entre la médecine libérale et la médecine exercée en centres de soins gérés par les collectivités se fera donc sur le plan de la qualité des soins et même tendra à disparaître, compte tenu de l’aspect complémentaire des centres de santé par rapport aux praticiens et même aux cabinets de groupe ou d’équipe. 

Structures alternatives ou complémentaires ? La question n’a pas cessé de se poser. Elle va délimiter les positions respectives des médecins des Centres de santé municipaux et celle des médecins des Centres mutualistes dont le leadership est assumé par Jean François Rey. Pour celui-ci, d’entrée de jeu, les centres de santé des Bouches-du-Rhône se sont construits avec l’ambition de proposer une alternative globale à l’exercice libéral de la médecine, tout en conservant, de cette pratique, les fondements qui en ont fait la valeur…le secret médical et le libre choix du médecin par son patient. Pragmatique, connaissant bien la sensibilité des élus aux équilibres locaux et fréquentant la frange la plus progressiste des médecins libéraux de la CSMF, comme Jacques Monier ou William Junod, Jean Reigner ne plaidera pas l’affrontement. Il opte pour la complémentarité des Centres de santé municipaux, laissant la permanence et la continuité des soins aux dispositifs ad hoc, essentiellement assurés par l’hôpital et le secteur libéral. En ce sens, il se rapproche des idées de Robert Henri Hazemann sur l’Hygiène Sociale des Villes et de la position de Fernand Goulène, médecin chef du Centre de santé d’Argenteuil pour lequel, les relations entre l’hôpital de secteur et le Centre de santé préfigurent le noyau de l’organisation sanitaire de demain, avec un hôpital central et des polycliniques décentralisées où seront assurées les investigations cliniques et les soins pour les malades ambulatoires. Les options des mutualistes des Bouches-du-Rhône sont plus en adéquation à ce moment, avec ce que proposera la déclaration d’Alma Ata de 1978 : les soins de santé primaires, compris comme étant à la fois un programme d’actions, un échelon de soins, une stratégie de réorganisation des systèmes de santé et une philosophie de la santé orientée vers la justice sociale. Jean Reigner n’était pas dupe cependant de la fragilité d’établissements gérés par des communes dont les compétences en santé restent limitées. Il l’évoque dans l’interview de 1999 : dans mon esprit, j’en arrive à me demander si la formule actuelle et règlementaire des centres de santé dépendant de municipalités est la mieux adaptée ? Ne faudrait-il pas aller vers une formule donnant plus d’autonomie fonctionnelle aux centres ? 

Mais il y a plusieurs demeures dans la maison du père. Au sein du Comité de liaison, avec son art de la synthèse, Jean Reigner va rassembler des acteurs aussi différents que sont les animateurs des Centres de santé municipaux, mutualistes ou associatifs, aux fins d’être les interlocuteurs incontournables des pouvoirs publics pour la reconnaissance des établissements et de leurs missions, et l’octroi des moyens nécessaires à celles-ci. Les arguments mis en avant sont la complémentarité, voire la subsidiarité territoriales, l’accès aux soins facilité par le tiers payant, l’unité de lieu, le dossier médical unique, le salariat des praticiens, l’offre globale de soins de qualité, de première et de seconde ligne, d’activités préventives et d’éducation pour la santé, les économies induites. La pugnacité et la constance dans l’action finiront par porter leurs fruits : à partir de la loi du 3 janvier 1985 qui supprime les abattements de tarif qui frappaient les dispensaires depuis 1960, une série de textes reconnaissent les Centres de santé et les encadrent.

En 1982, Jean Reigner crée l’Institut Théophraste Renaudot, le pendant de l’Institut de recherche appliquée en prévention et économie de la santé (IRAPES), créé par les mutualistes de Provence. Initialement il s’agissait de susciter, voire de conduire des recherches en médecine sociale et d’assurer de la formation. Ce n’est que plus tard que l’Institut Renaudot, sous la présidence de Marc Schoene s’attachera particulièrement à la santé communautaire.

En 1985, il prend sa retraite de médecin directeur de la ville du Blanc-Mesnil, tout en continuant d’assumer ses responsabilités au sein du Comité national de liaison qu’il quittera en 1991.

 

Que retenir de l’œuvre de Jean Reigner ? Il aura été médecin, politique et stratège. Si sa vision d’un système de santé est celle d’un planificateur, très inspiré des travaux d’Hazemann et de son expérience urbaine, il est ouvert à d’autres idées, aux promoteurs desquelles il s’allie. Il est à l’origine du cadre institutionnel dans lequel évoluent aujourd’hui les Centres de santé en France, par la mise en place d’organes de concertation et de pression que sont les syndicats, le Comité de liaison, le Congrès national, la revue Le centre de santé, l’Institut Renaudot, et par l’obtention de textes légaux et règlementaires qui codifient la pratique. Il aura été un syndicaliste, portant les combats au sein même de la profession, défendant avec d’autres le salariat médical devant des praticiens libéraux hostiles, arcboutés sur une conception très crispée de l’indépendance professionnelle.

 

Très discret sur sa vie en dehors du travail, Jean Reigner aimait à se retrouver chez lui, dans sa belle maison dessinée par André Lurçat, en bordure de la forêt de Montmorency. Il se livrait là à l’entretien de son domaine, au jardinage, à la lecture.

Il aura survécu à son épouse Geneviève, à ses compagnons de route, Etienne Gatineau Saillant, Georges Godier, Lazar Katz dit Victor Lafitte, Claude Meyroune, Aline Pagès, Jean François Rey, Elsa Rustin.

Jean Reigner était chevalier de la Légion d’honneur, officier de l’ordre national du Mérite, croix du combattant volontaire de la Résistance, croix du combattant, médaille de la Résistance française, médaillé de la déportation pour faits de Résistance.

 

A ses filles, Marianne et Sylvie, nous disons toute notre émotion et notre sympathie.

 

     Joël Le Corre

Successeur de Jean Reigner au Blanc-Mesnil (de 1985 à 2008)

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