Rejoignez-nous : Recherchez :

Archive pour novembre, 2018

Direction des Centres de santé: médecin directeur ? direction administrative ? binôme ? Une interview de Pierre Etienne Manuellan, médecin directeur des Centres municipaux de santé de Montreuil

Direction des Centres de santé: médecin directeur ? direction administrative ? binôme ?

Une interview du Docteur Pierre Etienne Manuellan, médecin directeur des Centres municipaux de santé de Montreuil

1/Les missions diverses des centres de santé, les équipes de professionnels  qui les  composent, la connaissance des textes réglementaires, la gestion budgétaire, la prise en compte des tutelles, autant d’impératifs qui justifient une direction pertinente, compétente et efficace pour chaque centre de santé, qu’en penses-tu ?

Il est clair que la direction d’un centre de santé nécessite de plus en plus de connaissances pointues comme tu le dis médicales, législatives et règlementaires,  financières, et j’ajouterai humaines et techniques.

Depuis plus d’une dizaine d’années, les évolutions sont très nombreuses, et même incessantes !

-l’accord national et ses récentes déclinaisons

-la mise en place de sesam vital, de la CCAM, de l’informatisation du dossier médical, la gestion des systèmes d’informations

-la mise en place des ARS, et son cortège règlementaire (projet de santé, règlement intérieur), et les modes de financements des appels à projets pour les actions de santé publique,

Il faut suivre au quotidien, se former en permanence, réagir aux modifications techniques, …

Et il faut assurer le cœur du métier, la coordination des équipes. On ne chôme pas !!

2/Vu les différents rôles, que tu viens de rappeler, que dois jouer cette direction, penses-tu essentiel que celle-ci soit composée d’un binôme médical et administratif?

Historiquement, les centres de santé ont été dirigés par un médecin chef, on dit médecin directeur maintenant, secondé par une direction administrative. Ce n’est pas un hasard !

Les médecins, nous sommes formés en milieu hospitalier (même si maintenant les stages en ambulatoire sont obligatoires, ce qui est une excellente chose), nous apprenons essentiellement à diagnostiquer et à soigner. Peu à gérer des équipes, des finances, des projets, peu à prévenir…

Or un centre de santé est un lieu de soins, mais aussi un lieu de prévention, dans lequel il faut gérer des équipes, un budget, … Des tâches auxquelles nous ne sommes pas préparer en sortant de l’université !

Et puis, il y a la question fondamentale du système d’information (SI) qui est devenu un outil indispensable pour ‘piloter’ dans de bonnes conditions. Il ne peut pas, il ne doit pas être dans les uniques mains des techniciens informatiques. Depuis leur mise en place, j’ai toujours dit qu’il fallait un équivalent des DIM (Département de l’Information Médicale, dirigé par un médecin) des hôpitaux dans les CMS. Je suis convaincu que les données du SI doivent être analysées et restituées par les professionnels de santé sauf à être aveugle sur ce qui se passe !

Personne, à mon avis, ne peut avoir l’ensemble des compétences de métiers aussi variées !

D’où la nécessité d‘une équipe de direction (je dirai un collectif) aux compétences complémentaires et qui travaille en complémentarité.

3/Dans certains centres les deux termes de ce binôme sont équivalents hiérarchiquement, dans d’autres le médical est prééminent. Quoiqu’il en soit, quels sont, selon toi , les champs spécifiques de chacun des membres de ce duo et quels sont leurs champs communs de préoccupations?

Ah !!  Si l’on est d’accord sur la nécessité du binôme, la question de la hiérarchie arrive de suite !

Je prends toujours l’exemple d’un code CCAM : c’est une information à la fois médicale couverte pas le secret médicale, administrative et financière. Qui et comment on la gère ?!!

La gestion d’un planning des secrétaires médicales par exemple doit être en lien avec le médical, le type de consultation, le type de praticien… Il y a plein d’exemple où au quotidien, il faut avoir la double vision, voir la triple…

Complémentarité, partage de l’information sont absolument indispensables pour assurer un bon fonctionnement.

Le positionnement hiérarchique est certes important, mais à mon avis, il ne doit pas prendre le pas, dans la gestion au quotidien. La complémentarité et le partage me semblent le plus important. Chacun doit « nourrir » l’autre, chacun doit partager ses compétences avec l’autre.

C’est peut être une vision idéaliste, car on me pose toujours la question, « et en cas de désaccord, qui tranche» ??  Je t ‘avoue que je ne me suis jamais retrouvé dans une situation de confrontation insoluble. D’ailleurs, la confrontation des positionnements me semble une source d’évolution, mais c’est vrai que cela dépend beaucoup des individus…Il peut arriver que l’on se marche sur les pieds…  Il faut avoir ‘envie’ de partager, être humble dans ses capacités, ses connaissances,  et ouvert sur des domaines que l’on ne maîtrise pas ! J’apprends tous les jours dans des domaines parfois très éloignés de la médecine. Mais, pour moi, ce qui prime par-dessus tout, c’est l’intérêt du patient dans sa globalité.

4/En particulier ne crois-tu pas qu’un médecin directeur est indispensable à la tête d’un centre de santé , afin,  que cette direction soit entendue des professionnels soignants, qu’elle porte efficacement les projets de soins, qu’elle élabore les initiatives de santé publique et aussi qu’elle soit un interlocuteur respecté des tutelles ?

Un médecin est absolument indispensable, d’abord parce qu’un CdS est un lieu de santé ! Et puis, il y a la question de la légitimité vis à vis des équipes soignantes. Ca va faire grincer des dents, je reste convaincu que seul un professionnel de santé peut avoir autorité sur un autre professionnel de santé. On parle santé en premier, et après des conséquences administratives et financières. Ce n’est pas tant une question de pouvoir que de sens des priorités et de l’action.

5/Les promoteurs des centres de santé peuvent changer d’orientation ou de couleurs politiques. Dans certains de ces cas l’existence du centre de santé peut-être remise en cause en totalité ou partie. Dans ces cas regrettables, le médecin directeur ne représente-t-il pas une des meilleures garanties pour défendre les intérêts en matière de santé des populations locales? Peux tu préciser pourquoi il peut-être un des meilleurs défenseurs du centre de santé qu’il dirige?

Je le croyais…. Jusqu’à le vivre… pour y perdre mes illusions…. Cela a été et reste une expérience douloureuse… Ceci dit, d’autres ont réussi ! Comme médecin directeur, tu connais le terrain, la population qui fréquente le centre, les besoins du territoire, les projets en cours. Si ton supérieur hiérarchique ne partage pas le constat et que tu n’arrives pas à le convaincre, au point qu’il t’entrave dans ton action… tu prends tes dispositions…

6/Enfin, au travers de tes expériences personnelles et de ton parcours, quels sont les points importants qui militent pour la nécessité d’un médecin directeur, plutôt que simplement coordinateur?

Dans mon parcours, j’ai croisé la situation de plusieurs médecins coordinateurs.

Beaucoup d’échecs, à cause justement du positionnement des priorités…

Propos recueillis par Alain Brémaud

Billet d’ humeur : PLAN SANTE 2022 ou poudre aux yeux? Par Alain Brémaud

Alors que les sondages mesurant la confiance des Français pour le président Macron et sa politique sont en chute libre et que les élections européennes approchent, il semble que le responsable de l’exécutif a choisi  encore » la com » pour tenter de remonter la pente. Ainsi, lui qui pour beaucoup d’observateurs est le président privilégié des 1% les plus riches de notre pays, a présenté un plan « pauvreté » qui apparait bien « pauvre »  en mesures et moyens par rapport aux enjeux. Il semble qu’il soit entré en campagne pour les élections européennes faisant  des promesses électorales…Mais en est-il ainsi aussi du Plan Santé 2022 (date ou il souhaite être réélu) qu’il a tenu a présenté lui même comme le plan « pauvreté »…!

 A. Quels sont les problèmes essentiels qui se posent à la population de notre pays en matière de santé:

-L’accessibilité sociale aux soignants, examens complémentaires, traitements. Rien dans ce plan n’évoque cette problématique alors que près de 9 millions de personnes doivent chaque année renoncer aux soins dont ils ont besoin. Rien sur les prises en charge par la sécurité sociale, rien pour remettre en cause les déremboursements successifs.

-La prévention, les actions de santé publique, l’éducation sanitaire sont le parent pauvre de notre système de santé et avec ce plan ils le resteront. Toujours des plans de prévention édictés chaque année sans que soit envisagé qui seront les effecteurs obligés afin que ces plans soient  réalisés de manière homogène sur l’ensemble du territoire.  Pire, rien sur la santé au travail, la santé scolaire, la médecine sportive, la PMI,…Au contraire, la mise en place d’un service sanitaire obligatoire pour les étudiants soignants, afin qu’ils assurent ( quelques semaines chacun)  les actions de prévention, illustre la haute idée que notre gouvernement se fait de la santé publique à l’échelon national.

-L’accès aux urgences et l’organisation de celles-ci bien peu évoquées.

-L’accessibilité territoriale aux soins qu’il faut envisager à deux échelons est considérée comme un problème organisationnel. D’ailleurs pour le président, les problèmes liés à notre système de santé sont seulement organisationnels et non liés à des problèmes d’effectifs, de moyens, de budgets.

En effet l’accessibilité territoriale est à deux niveaux: la présence sur un territoire des différents soignants nécessaires et par ailleurs que ceux-ci soient accessibles socialement, voire pratiquent le tiers payant.

Sur ce point, la réorganisation envisagée que nous étudierons plus loin n’est pas à la hauteur et peut même apparaître comme un écran de fumée.

B. Quelles sont les mesures « phares » évoquées dans ce plan:

-Réorganisation au niveau hospitalier. Les hôpitaux seront labellisés en trois niveaux (proximité, de recours et de référence) mais rien n’exclut la poursuite de la fermeture de lits et de services hospitaliers. Les praticiens hospitaliers auront un mode de recrutement et un statut uniques…tout en conservant des CDI. En contrepartie ces praticiens pourront plus facilement avoir un exercice mixte (exercer conjointement  en libéral ou avoir une  consultation privée à l’hôpital). Pour ce qui concerne les financements de ces établissements la T2A représentera  50% au lieu de 60% de leurs ressources. Création d’un mode de financement au forfait pour deux pathologies chroniques.

– Augmentation insuffisante du budget de la santé avec un Ondam à 2,5% qui risquent d’être grignotés considérablement par l’inflation actuelle.

-Suppression du Numerus Clausus: une bonne chose mais tout dépend de ce que sera vraiment le double système qui devrait le remplacer.

-Pour réduire les conséquences des déserts médicaux et plus généralement de l’insuffisance du nombre de soignants sur l’ensemble du territoire national  plusieurs rustines sont proposées:

  • Afin d’augmenter le rendement des médecins , ce qui risque d’avoir des conséquences sur la qualité des soins, il est proposé la création, en 2022, de 4000 assistants médicaux partiellement financés la première année  et réservés aux médecins libéraux regroupés ( bien peu  sont concernés sur les 106.000 médecins libéraux). Ce concept pose plusieurs questions en dehors de son financement partiel: assistant aux soins ou au travail administratif, ou les deux? Quelle place par rapport aux infirmières? n’est-ce pas le risque de créer des sous officiers de santé aux taches médicales subalternes et de diminuer la qualité des soins? Si il s’agit d’aider les médecins en les dispensant du temps passé pour le travail administratif,  pourquoi ne pas envisager cette mesure pour les médecins salariés , par exemple pour les centres de santé qui le réclament et qui l’ont mis en place depuis plusieurs décennies. Ce serait équitable . S’il s’agit de petits actes de soins qui peuvent être effectués tout en dialoguant avec le malade, quel gain de temps pour le praticien? Par contre ce sera une diminution du temps consacré au dialogue médecin-patient .
  • Pour lutter contre les effets des déserts médicaux et faciliter l’accessibilité territoriale , création exceptionnelle de 400 postes de  médecins généralistes salariés à exercice mixte pour une période de deux ou trois ans. Ceux ci seraient salariés par des hôpitaux ou des centres de santé situés dans des territoires prioritaires  . Là aussi les centres de santé sont pionniers en la matière dans plusieurs régions sans aide significative  jusqu’ à présent. Mais comment ces postes seront-ils financés?  Quand? En totalité ou en partie? Et dans deux ans, que se passera-t-il? Pourquoi cette volonté d’incitation au double statut libéral-salarié? Le mode libéral semble être à plusieurs reprises dans ce document, contrairement à tous les constats effectués auprès des professionnels et des usagers, le modèle d’avenir du ministère.
  • Développement de l’espace numérique personnel, du dossier médical partagé, de l’aide à la consultation, de la téléconsultation: rien de nouveau…
  • Financement (à définir en volume et répartition) de 1000 Communautés Professionnelles Territoriales de Santé d’ici 2022, application de la loi de 2016 et qu’on appelle depuis 30 ans le travail en réseau. Rien d’innovant en  la matière sauf le vocabulaire. Il parait illusoire d’attendre de cette organisation entre professionnels « très incités », organisation  qui existe déjà et qui a déjà été  tentée, la solution à tous les maux: déserts médicaux, urgences, prévention, hospitalisations, permanence des soins,…Toutefois,  là ou ils sont,  nombreux sont les centres de santé déjà dans la démarche des CPTS en s’inscrivant  activement dans les contrats locaux de santé.

 Le mouvement des centres de santé revendique depuis plusieurs années une évolution des réglementations les régissant afin de tenir compte des territorialités: définir qui doit créer ces structures? Ou? Qui doit les cofinancer? Envisager que les instances (état, région , département, ville, association, mutuelle) en charge des populations d’un territoire soient les co-créateurs, co-décideurs et co-financeurs des centres de santé. Définir les règles de gouvernance pour associer professionnels et patients. Édicter les situations aboutissant à la création obligatoire d’un centre de santé. Définir un statut d’établissement public ambulatoire pour l’ensemble du pays avec un statut commun des personnels de ces centres. Ces questions et bien d’autres devaient être envisagées avec Mme Buzin, ministre des solidarités et de la santé, au 58e Congrès National des Centres de Santé organisé par l’Union Syndicale des Médecins de Centres de Santé ( thème central du congrès: Pour un service public de santé de proximité) les 11 et 12 octobre à Paris. La ministre s’y est exprimée dans un discours résumé avec humour par la presse en une phrase: Je vous ai compris…!!!

 On sait combien, historiquement, ce genre de propos peut recouvrir de vagues promesses qui ne seront jamais tenues. Encore de la poudre aux yeux ! 

 On le voit, rien d’exceptionnel dans ce plan qui privilégie mesurettes et réorganisations souvent déjà en cours, négligeant des chapitres essentiels et sous estimant l’importance des personnels compétents, des difficultés des usagers, du temps, des moyens et des finances.

Alain Brémaud

 

Etat des lieux et avenir de la kinésithérapie en Centre de Santé Municipale, par Grégory Lemoine, Président du Syndicat des Kinésithérapeutes salariés en Centre de Santé Municipal

Dans un monde où l’hôte de caisse est remplacée par une machine « self scanning », où l’ouvrier manutentionnaire est dirigé par une commande vocale robotisée, où le téléopérateur et le secrétariat d’accueil sont remplacés par du «neuromarketing » et des « e-secrétaires », où les « e-soldats » se substituent aux armées et seront très prochainement commandés par des interfaces « cerveau-machine », où les « e-traders » provoquent des mini krachs boursiers dans un intervalle de temps de l’ordre du millionième de seconde, quelle place va être donnée à l’être humain dans cette société qui se déshumanise ?

Sous couvert de la modernisation du monde médical, la « e-santé » et notamment la « télémédecine » serait en passe de remédier aux dramatiques déficits de professionnels de santé dans les déserts médicaux. Cela n’est pas sans rappeler « la médecine pour tous » promis il y a encore quelques années. En réalité, la « e-médecine », télémédecine en tête, risque de devenir un élément supplémentaire favorisant les inégalités sociales. En effet, l’arbre décisionnel algorithmique ne pourra jamais prendre en considération les dimensions, psychologiques, philosophiques des êtres humains souffrant de maladies déstructurantes socialement.

Le clivage entre les « pro et « anti télémédecine », les « pro et anti e-santé » est stérile. Il masque le véritable enjeu des années à venir : l’effondrement de la démographie médicale, dont l’origine prend sa source dans l’absence d’anticipation du départ à la retraite du papyboom.

La kinésithérapie n’est pas épargnée par le sujet. Sa population, déjà peu importante dans les déserts médicaux et dans les centres de santé municipaux, est extrêmement impactée. Pour les municipalités, dont les capacités financières diminuent d’année en année, la tentation est grande de supprimer des services de kinésithérapie, souvent coûteux, et dont la moitié des effectifs vient de partir à la retraite.

Dans ces conditions, et face à de jeunes kinésithérapeutes, pratiquant de plus en plus souvent des tarifs déconventionnés, des surfacturations à l’acte pour des raisons d’hyperspécialisations, ainsi que malheureusement des prises en charge multiples à la séance, dans des territoires surdotés ; le pouvoir d’attractivité des centres de santé municipaux est mis à mal avec des propositions salariales basées sur la grille des rééducateurs territoriaux, alors que le recrutement en emploi permanent de l’agent contractuel de la fonction publique territoriale, en l’absence de cadre d’emplois, est extrêmement attractif.

Dans un contexte européen de coupe budgétaire, le « virage ambulatoire », porté par les différents ministres successifs depuis 2007, devait et doit s’articuler autour de l’axe « hôpital-ville ». Mais voilà, cette articulation peut-elle être efficiente en l’absence d’acteur de santé au sein de la ville, comme au sein de l’hôpital ? Pourquoi les offres de soins déjà existantes, Centre de santé municipal en tête, n’ont-ils pas été renforcées ? Pourquoi l’incitation financière à l’installation pour le secteur privé n’est-elle pas identique dans le secteur public ?

Assistées de grands groupes d’assurance privés, de promoteurs immobiliers de santé, les municipalités, accompagnées par les ARS, tentent d’inciter la nouvelle génération médicale à s’installer en Maison de Santé Pluridisciplinaire.

Ces MSP restent souvent bien vides. L’absence de personne-ressource pilotant la structure, l’absence de projet de santé au sein de la structure et enfin le défaut de trésorerie pour les jeunes diplômés sont autant d’éléments contribuant à la non-ouverture des MSP. Cela renforce le défaut d’accès aux soins primaires dans les territoires sous dotés. La complémentarité « public-privé », au sein de la ville, devient de plus en plus difficile. La coordination des soins, essentielle à la qualité du traitement des patients, en pâtit fortement.

La kinésithérapie s’inscrit totalement dans les projets de santé portés par les centres de santé municipaux. Elle a une place de choix dans les valeurs humanistes, portée par ces structures. La régularité du traitement donne la possibilité à l’individu de s’exprimer comme une entité indivisible, dans un cadre où le pivot central est incarné par le médecin généraliste et où tous les autres professionnels de santé du centre peuvent être utilisés comme relais. Le kinésithérapeute en Centre de Santé a le temps d’écouter le patient. Il peut le faire d’autant plus librement, qu’il n’a pas à se préoccuper des aspects administratifs et financiers spécifiques au cabinet libéral.

Dans les années à venir, la profession va devoir relever un grand défi, à savoir stabiliser, voire augmenter sa population au sein des centres de santé municipaux. Elle va également devoir également se poser la question de la place qu’elle souhaite donner à la « e-technologie » dan le parcours de soin du patient.

Enfin, face à l’obligation légale, qu’impose la communauté européenne à la France, il va être nécessaire de s’interroger sur la place que va donner le kinésithérapeute aux accès partiels à la profession. Leur arrivée massive, sans compétences techniques réelles, pourrait fortement séduire des municipalités désireuses de faire du chiffre d’affaires, plutôt que de proposer des soins de qualité, centrés sur l’être humain. Le patient a le droit d’information sur sa santé, a-t-il le droit d’être informé sur l’amplification d’une médecine à deux vitesses ?  

 

 

Show Buttons
Hide Buttons
Facebook Auto Publish Powered By : XYZScripts.com