Rejoignez-nous : Recherchez :
  • Accueil

LFSS 2019, menaces pour les centres de santé : 7 organisations nationales des Centres de Santé alertent la Ministre !

 


A l’attention de Madame Agnès BUZYN,  Ministre des solidarités et de la santé.

Mercredi 23 janvier 2019

 

Madame la Ministre,

Nous avons constaté, dans la loi de financement de la Sécurité Sociale pour 2019, l’adoption d’un amendement déposé par M. Jérôme Nury, député de l’Orne.

Il concerne l’article 39 de la LFSS qui, dans le cadre d’une expérimentation d’une durée de 5 ans, intègre dans l’article L.6323-1 du Code de la Santé Publique l’autorisation d’exercer à titre libéral en centre de santé :

« i) L’article L. 6323-1-5, afin de permettre, dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés d’accès aux soins, à un praticien de réaliser une activité libérale au sein d’un centre de santé. Les honoraires sont reversés au praticien par le centre de santé après déduction des frais de fonctionnement du centre liés à la prestation ; »

Cette expérimentation entre en contradiction avec un des principes fondant les centres de santé, le salariat, qui participe à l’efficacité et de la pertinence de ce mode d’exercice regroupé coordonné.

L’hypothèse, pour les centres de santé, d’avoir recours à des médecins gardant leur statut libéral avait déjà été examinée puis rejetée en 2017 et 2018 par vos services, en particulier la DGOS, en concertation avec toutes les organisations des centres de santé, gestionnaires et professionnels de santé.

Rien n’interdit à des praticiens libéraux d’exercer dans les centres de santé en étant salariés de ceux-ci. Vous le savez, ce cadre d’activité mixte libéral / salarié est choisi par de nombreux praticiens et fréquemment rencontré en centre de santé. Il satisfait toutes les parties depuis toujours.  

Aussi, nous nous étonnons de voir que ce texte ait pu être adopté, tant il témoigne d’une grande méconnaissance par ses rédacteurs des caractéristiques fondamentales des centres de santé. Cet amendement crée par ailleurs une confusion qui troublera certains promoteurs et professionnels de santé au moment de la construction du projet. Nous n’évoquerons pas les possibles opportunistes qui s’en saisiraient pour, sous l’apparence d’un centre de santé, créer des structures qui n’assureraient pas les missions dévolues par la loi aux centres de santé.

Quant à la mise en œuvre de cet amendement, elle soulève de nombreuses questions à propos desquelles nous tenons à vous alerter.

De par leur définition, les centres de santé tarifient leur activité sans dépassement d’honoraires. Cette obligation n’est pas précisée dans le texte, comme le législateur l’a au contraire prévue dans le cadre du « f » du même article de loi. Cela laisse-t-il supposer qu’un praticien libéral pourra exercer en secteur 2 en centre de santé ? Ce serait encore en contradiction avec un autre principe fondamental des centres de santé et leur mission d’accessibilité sociale.

Dans le même sens, quelle sera la proportion (10%, 50 %, plus ?) autorisée de praticiens avec statut libéral exerçant dans un centre de santé ? On peut s’interroger sur la volonté de certains promoteurs, élus ou autres, ou de professionnels de santé de vouloir utiliser le statut de centres de santé pour mettre en place des structures qui ne répondent pas à toutes les obligations des centres en termes de missions de soins, de santé publique et d’accès aux soins. Ce détournement du modèle a déjà conduit à des dérives.

Sur un plan organisationnel, nous avons aussi de nombreuses interrogations. La rédaction du texte sous-entend que c’est le centre qui perçoit les honoraires du professionnel libéral puis les reverse au praticien.  Dans quel cadre ? Puisque le centre est obligé de pratiquer le tiers payant, celui-ci serait-il également appliqué aux actes libéraux ? Comment serait calculée la part des frais de fonctionnement du gestionnaire ? Sur la base de quelle grille ?  L’activité des praticiens sera-t-elle prise en compte dans l’activité globale du centre de santé et donc dans le calcul des rémunérations forfaitaires et de la coordination d’équipe des centres au sein de l’Accord National ?

Enfin des risques de contentieux sont réels et élevés puisqu’un praticien libéral pourrait opposer un lien de subordination requalifiant ainsi la relation entre lui et le centre en salariat, comme l’a déjà établi la jurisprudence dans le cadre de ces mêmes relations avec des EHPAD.

Ces quelques points mettent en évidence l’inadaptation d’une telle expérimentation au fonctionnement des centres de santé. Pire, elle constitue une menace pour les centres de santé, leur organisation, leurs missions et la stabilité de leur forme d’exercice ambulatoire.

Vous l’avez compris, Madame la Ministre, nos organisations ne souhaitent pas cette expérimentation. Elles mettront bien au contraire tout en œuvre pour en démontrer l’absence totale de pertinence à la fois au regard des besoins des habitants, des territoires et des attentes des professionnels de santé.

Dans l’attente de votre réponse, nous vous prions d’accepter, Madame la Ministre, nos sincères salutations.


Dr Hélène COLOMBANI, Présidente  FNCS     

Dr Eric MAY, Président  USMCS                       

Dr Martine DAME,   Présidente  SNCDCS                    

Françoise Le COQ, Présidente  C3SI   

Patrick MALPHETTES,  Président ADESSA Domicile                               

 Thierry d’ABOVILLE, Sociétaire général ADMR 

  Nicole STREIGNART,  Directrice générale UNA

Lettre à la Ministre des Solidarités et de la Santé PDF ci dessous 

 

 

Les Centres de Planification et d’Education Familiale intégrés dans les Centres de Santé : un modèle qui a fait ses preuves.

Dr Lydia Caillaud, Médecin Généraliste, DU de Gynécologie Médicale et d’ Obstétrique, CMS de Pantin et de Pavillons sous bois

Avant tout, il est bon de rappeler quelques éléments du Code de Santé Publique:

  • Article L2311, les Centres de Planification et d’Education Familiale (CPEF) : ils assurent des consultations de contraception, des actions individuelles et collectives de prévention portant sur la sexualité et l’éducation familiale, des entretiens préalables à l’interruption volontaire de grossesse et des entretiens relatifs à la régulation des naissances dans les suites d’une interruption volontaire de grossesse. Ils organisent en outre des séances de préparation à la vie de couple et à la fonction parentale, et des entretiens de conseil conjugal. Les centres de planification ou d’éducation familiale délivrent à titre gratuit des médicaments ou objets contraceptifs aux mineurs désirant garder le secret ainsi qu’aux personnes ne bénéficiant pas de prestations maladie, assurées par un régime légal ou réglementaire. Enfin, ils peuvent réaliser des interruptions volontaires de grossesse (IVG) par mode médicamenteux (jusqu’à 5 semaines de grossesse, soit 7 semaines d’aménorrhée).  Les centres de planification ou d’éducation familiale sont autorisés à délivrer, à titre gratuit, des médicaments, produits ou objets contraceptifs, aux mineurs désirant garder le secret ainsi qu’aux personnes ne bénéficiant pas de prestations maladie, assurées par un régime légal ou réglementaire. Dans ces cas, les frais d’examens de biologie médicale ordonnés en vue de prescriptions contraceptives sont supportés par les centres de planification ou d’éducation familiale.
  • Article L 6323-1, les centres de santé : ce sont des structures sanitaires de proximité, de premier recours, dispensant des soins en ambulatoire. Outre la dispense de soins, ils mènent également des actions de santé publique, de prévention, d’éducation pour la santé, d’éducation thérapeutique des patients et des actions sociales.

Les CPEF sont habituellement rattachés aux services départementaux de PMI (Protection Maternelle et Infantile) et gérés par ceux-ci.  Mais devant l’évidente complémentarité des CPEF et des centres de santé, l’idée de mettre en œuvre une coopération renforcée dans le cadre d’un modèle intégré est apparue très tôt comme prometteuse d’une synergie pour un service plus efficace et plus adapté aux besoins des usagères et des usagers.

C’est ce qui a été réalisé dans de nombreux centres de santé, en particulier en Ile de France. Ainsi, depuis plus de 30 ans, à Pantin, commune du département de Seine Saint Denis, une convention a été signée entre la municipalité et le conseil départemental : le CPEF est  intégré au sein des différents centres municipaux de santé ( CMS).

La municipalité reçoit donc un financement du département pour mettre en place des actions de soins et des actions de prévention au sein même de ses locaux et hors les murs.

Sur le territoire pantinois les CPEF sont donc accessibles aussi bien dans les centres de PMI que dans les CMS.

Pouvoir être reçu par une sage-femme, une conseillère conjugale ou un médecin assurant des consultations de gynécologie est tout à fait possible en PMI. C’est d’ailleurs la mission première des PMI et leur accessibilité est évidente si on connait l’existence du dispositif. Mais bon nombre de personnes ne le connaissent pas.

Pouvoir être reçu par ces mêmes professionnels au sein d’un CMS présente des avantages : franchir le seuil de la PMI n’est pas toujours facile. Par exemple une jeune fille peut venir poser des questions autour de la sexualité, rencontrer sa voisine qui ne manquerait pas de relater à sa mère sa présence à la PMI. Dans la salle d’attente du CMS elle peut prétendre être là pour une banale angine. Discrétion et confidentialité sont respectées.

En venant consulter au CMS pour un autre motif les patients peuvent découvrir l’existence de ces consultations dédiées.

Le dispositif intégré dans les CMS est assuré par les professionnels du centre. Il n’y a pas de fléchage vers des professionnels spécifiques. Toutes les secrétaires, infirmières, médecins et la conseillère conjugale sont formés et font partie prenante du dispositif.

Les consultations en CPEF sont, comme le prévoit la loi, gratuites pour les mineurs qui le demandent et pour les usagers sans droit ; elles peuvent être anonymes pour les mineurs ( filles et garçons) et les majeurs qui le souhaitent.

Par exemple une femme mariée peut choisir de consulter pour la pose d’un dispositif intra-utérin à l’insu de son mari. En consultant par le biais du PF le mari ne recevra pas le décompte de la CPAM.

De même, une interruption volontaire de grossesse médicamenteuse bien que prise en charge à 100% pour toutes les femmes ayant une couverture sociale pourrait être révélée à un proche si le décompte de la sécurité sociale tombait entre ses mains.

Des actions d’information, de prévention, des groupes de parole sont régulièrement animés par les professionnels tout au long de l’année ( souvent par binôme infirmière/ médecin) dans nos structures et hors les murs ( collèges, lycées, le Lab’ ( espace jeune 16-25 ans), les associations de quartiers…).

Au fil des années le maillage ainsi que les partenariats s’étoffent. C’est une richesse pour l’ensemble des professionnels des CMS. La meilleure connaissance des institutions, des partenaires municipaux ou associatifs permet une prise en charge plus adaptée, multi professionnelle pour des situations parfois complexes. Le réseau de lutte contre les violences faites aux femmes (composé de professionnels pantinois volontaires de différents horizons) en est un exemple concret.

En conclusion, un CPEF intégré dans un ou des centres de santé est incontestablement un atout pour tous, et d’abord pour les femmes, qui participe à garantir leur droit à accéder à la contraception, à l’IVG ou simplement, à une information sur la sexualité. Une évidence !!

 

 

 

 

 

Les médecins de soins primaires doivent-ils entrer à l’hôpital ?

Dr Jeanne Villeneuve, assistante spécialiste de médecine générale et Dr Alain Beaupin, médecin directeur, Centre de Santé Richerand

Parmi les mesures annoncées dans le plan Ma Santé 2022 il en est une qui pourrait intéresser particulièrement les jeunes médecins généralistes. Il est en effet prévu de créer 400 postes de MG à exercice partagé entre la ville et l’hôpital. Belle idée, mais dans quel but et pour quel résultat ?

Une des réponses possibles est en cours de test dans le cadre d’un partenariat entre le centre de santé Richerand ( Coopérative de santé, Paris 10; http://richerand.fr ) et le service de médecine interne de l’hôpital Lariboisière (APHP). Profitant d’un dispositif existant, financé par l’ARS, un « assistant-spécialiste » a pris ses fonctions le 1er novembre 2018. Cet assistant est un médecin généraliste. Il partage son temps pour moitié à l’hôpital, pour moitié au centre de santé.

En pratique, l’assistant est présent à l’hôpital tous les après-midis. Il est à disposition des équipes de l’hôpital pour les patients hospitalisés dans les services de l’hôpital Lariboisière, ou consultant aux urgences, qui n’ont pas de médecin traitant et qui acceptent d’être suivis au centre Richerand. Si ces critères sont réunis, l’assistant MG rencontre l’équipe hospitalière en charge du patient afin de définir avec elle la suite de la prise en charge, qui sera ensuite complétée au centre de santé. Un premier contact est établi avec le patient et un rendez-vous de médecine générale est fixé avant sa sortie de l’hôpital.

En moyenne, depuis la prise de poste en novembre 2018, l’assistant reçoit une cinquantaine de demande d’avis chaque mois (nouveaux patients), émanant de plusieurs services de l’hôpital (médecine interne : hospitalisation et consultations, policlinique PASS, urgences, unité d’hospitalisation des urgences). Les trois-quarts des patients ayant donné leur accord ont pu être pris en charge et revus en consultation au centre de santé Richerand. Les questions sociales (accès aux droits,..) sont traitées par l’hôpital avant la sortie.

Au centre de santé, une fois la déclaration médecin traitant effectuée, les patients bénéficient d’un suivi habituel en soins primaires, tant pour la pathologie aigüe ayant nécessité un recours hospitalier que pour les maladies chroniques ou la prévention. Par ailleurs, a été instituée au sein du centre de santé une réunion hebdomadaire, entre médecins généralistes, avec la participation de l’assistant partagé.  Au cours de cette réunion sont abordés les cas complexes pouvant nécessiter un recours à l’hôpital. A ce jour, une hospitalisation a été évitée de façon certaine grâce à ce dispositif et il est probable que cela permette d’en éviter de nombreuses autres puisque les dossiers difficiles seront traités régulièrement au sein de ces réunions. De plus, les recours hospitaliers nécessaires depuis le début de cette activité ont été fait sous la forme de demande d’avis, de présentation de dossiers au staff, d’hospitalisations programmées de jour ou de semaine. Autre constat, forcément très préliminaire à ce stade de l’expérience, parmi tous les patients vus à Lariboisière et ayant accepté d’être suivis au centre Richerand, aucun n’est repassé par les urgences ou par la policlinique.

Les premiers résultats de cette expérience sont encourageants car ils permettent en premier lieu de donner accès aux soins primaires aux populations les plus précaires qui n’ont souvent accès qu’au recours hospitalier. Et il faudra le vérifier avec le temps, mais il semblerait que ce type de poste de MG partagé ville-hôpital puisse permettre des réductions des durées d’hospitalisation, des passages injustifiés aux urgences ou en consultation hospitalière et une simplification d’adressage des patients de la ville vers l’hôpital.

 

 

 

Médecine générale et psychiatrie, une vieille histoire d’amour à l’Agecsa… Dr Philippe Pichon

Dr Philippe Pichon, Médecin Généraliste, Centre de Santé Associatif de Grenoble – Agecsa

Les centres de santé associatifs de Grenoble  (Agecsa) ont aujourd’hui un peu plus de 45 ans. Et depuis le premier jour,  un psychiatre a fait son nid au milieu des équipes de médecins généralistes.  Depuis Jacqueline Henry jusqu’à Bruno Caron, cette présence a permis de développer une connaissance réciproque forte entre les médecins de premier recours et l’univers de la santé mentale. Confiance, compétence et  respect sont les mots clefs de cette relation.

Un contexte

Pour nous, cela semble naturel et quand, lors du dernier congrès national des centres de santé, la publication de Coldefy & Grandé (2018)[1], qui rappelle la relation entre maladie mentale et troubles somatiques, est citée nous ne sommes pas surpris.  Rappelons en effet quelques chiffres tirés de cet article : un malade mental a une espérance de vie  réduite d’environ 15 ans par rapport à un patient qui ne l’est pas. Il a 4 à 5 fois plus de risque de mourir de causes externes c’est-à-dire de mort violente, et c’est là, à mon avis, essentiellement  le rôle de la psychiatrie en association avec les autres acteurs de santé, que de maitriser ce risque. Mais il a aussi 2 à 3  fois plus de probabilité de décéder d’une maladie cardiaque, digestive, respiratoire ou d’un cancer.  C’est alors au tour du médecin généraliste que je suis de me sentir concerné au premier chef ! L’article de Coldefy & Grandé, montre aussi que ces patients ont de très grandes difficultés d’accès aux soins avec par exemple 2 fois plus de patients psychiatriques sans médecin traitant que dans la population générale…  C’est alors l’acteur  des centres de santé qui se sent interpellé.

En toute humilité, j’aime bien citer ces phrases du psychiatre Serge Kanas, qui dans un article de la revue Pluriels publié en  novembre 2011 écrivait  que  « le médecin généraliste, représente l’acteur sanitaire qui assure le plus et le mieux la détection précoce des troubles psychiatriques graves, il  assure la détection et le traitement des troubles légers ou modérés, l’accompagnement psychiatrique et somatique des troubles graves stabilisés. Il est aussi  souvent mobilisé le  premier en cas d’urgence que fréquemment il pressent »[2].

Mais si le médecin généraliste est ce pivot incontournable de la prise en charge somatique et psychiatrique des patients présentant une souffrance psychique ou une maladie mentale, il ne peut le faire seul. Il a besoin de s’appuyer sur les compétences de ses confrères psychiatres et des structures complexes de la psychiatrie institutionnelle.  Dans un article que nous avions publié en 2011[3] nous avions ainsi montré que les médecins généralistes de l’Agecsa étaient confrontés à des questions de santé mentale dans  43% de leurs consultations. Mais nous avions aussi montré que, dans un peu moins d’un cas sur deux, nous estimions avoir  besoin de nous appuyer sur des correspondants spécialisés…  Nous étions impliqués mais pas isolés, à la recherche d’une pluri-professionnalité.

La place de la psychiatrie dans les centres de santé de Grenoble 

A quoi ressemble donc notre modèle collaboratif Grenoblois… ?  Il s’appuie depuis toujours sur un dispositif de soins partagés que nous pouvons appeler une « liaison-attachement »[4], dans lequel le psychiatre est immergé, « arrimé »,  dans nos équipes de soins primaires, partageant ainsi la réalité de nos patients, de notre structure, de notre territoire.

Le rôle de ce psychiatre est multiple. Il consulte et suit quelques patients. Mais surtout, il soutient la pratique des médecins généralistes, en recevant pour des consultations d’évaluation des patients, qu’il oriente ensuite dans un parcours de soins adapté, ou qu’il ré-adresse au médecin traitant avec un avis ou des conseils. Il construit aussi des avis avec les généralistes sur des dossiers qui lui sont présentés par courrier ou de vive voix lors de temps d’échanges. Il conduit aussi des temps de co-vision d’équipe où toute l’équipe (médecins et secrétaires) partage ses difficultés dans la prise en charge de patients complexes.  Parfois il participe à des consultations conjointes avec le patient et le médecin généraliste.  Enfin, le psychiatre porte aussi la formation académique en psychiatrie des équipes en recueillant les souhaits et besoins de formation exprimées  et en les organisant, éventuellement avec des partenaires extérieurs, cultivant ainsi le lien avec le réseau de soin.

Liens entre les médecins généralistes du centre de santé et les psychiatres du Centre Médico Psychologique (CMP)

Et ce travail de réseau, nous avons aussi essayé de le cultiver avec la psychiatrie publique.  Comme nous l’avons exposé lors du dernier congrès national des centres de santé, cette collaboration entre les médecins des Centres de Santé de Grenoble et des CMP de leur secteur d’implantation est plutôt un succès, alors que le diagnostic est plutôt sombre en général.

Là encore la littérature est riche d’enseignements. Que ce soit dans des publications issues de la psychiatrie (Pr Hardy-Baylé – Pluriel – Nov 2011)  ou des travaux de thèse plus proches de nos lieux d’exercice[5] , l’état des lieux n’est pas très engageant. Les termes qui reviennent le plus souvent pour évoquer la collaboration entre les médecins généralistes et les psychiatres du service public, et cela est vrai dans les deux sens, sont : « inexistants », « insatisfaisants », « indigents », « défiance »…  Cet état de fait a pour conséquence, pour les patients, des retards aux diagnostics  et aux prises en charges adaptées, des ruptures des parcours de soins, des risques majorés de iatrogénie.

Dans la thèse soutenue en mai 2018 par A. Jacoud et I. Couvert, sous la direction du Dr B. Caron[6], psychiatre qui exerce à la fois au CMP mais aussi à l’Agecsa,  les auteures décrivent les liens qui existent entre les médecins généralistes des centres de santé de Grenoble et les psychiatres des CMP, et démontrent la pertinence du dispositif en terme de qualité de la relation entre les professionnels et du retentissement pour le suivi des patients.

Ces rencontres régulières entre les deux équipes médicales, se déroulent au CMP, deux à trois fois par an. Chacun, généraliste et  psychiatre, apporte les dossiers des patients suivis en commun, et expose sa vision de la situation du patient, présente les difficultés qui sont apparues dans son suivi. Ensemble ils essayent de comprendre les ressorts de ces difficultés et d’y apporter des solutions. C’est parfois le moment pour le psychiatre  de transmettre la prise en charge d’un patient stabilisé à son médecin traitant.  Il sait que si les choses étaient amenées à évoluer, le psychiatre pourrait lui venir en appui ou reprendre  en charge le patient. Réciproquement c’est aussi le moment  de confier un nouveau patient au CMP… Mais c’est aussi l’occasion d’échanger sur les pratiques des différentes équipes et de partager les visions des difficultés de nos institutions. En évaluant ce dispositif, les deux internes ont pu mettre en évidence le fait que la confiance, le respect, le sentiment d’un soutien réciproque, d’une réassurance sur les pratiques propres de chacun, d’un accroissement des compétences  et de légitimité de la place de l’autre s’étaient ancrées chez les professionnels.  Le bénéfice pour les patients a aussi été mis en avant avec la perception d’une prise en charge globale des personnes,  d’une meilleure  adhésion des patients à leurs soins,  d’une réduction des ruptures des parcours de soin et des perdus de vue,  et d’une baisse de la iatrogénie. Mais le tableau n’est cependant pas parfait, les uns et les autres s’accordant à dire, que le rythme de ces rencontres qui s’est réduit au cours des années, du fait des contraintes budgétaires et organisationnelles pesant à la fois sur la psychiatrie publique et les centres de santé,  mériterait d’être à nouveau renforcé.

Conclusion

On a donc pu montrer, au travers de cette expérience grenobloise, construite sur la durée avec détermination et patience qu’une « liaison-attachement » d’un psychiatre dans une structure de soins primaires et un lien privilégié entre des équipes de centres de santé et de CMP, avaient un retentissement très favorable aussi bien sur la pratique des professionnels de santé que sur le bénéfice des patients pris en charge dans ces structures.

Au moment où dans notre environnement de santé ambulatoire, les notions de pluri-professionnalité, de parcours de soin, de virage ambulatoire, de coopération ville-hôpital, de communauté professionnelle de territoire de santé, sont en train de prendre racine,  nous pensons qu’il est temps que notre modèle se renforce et se développe et puisse peut-être alimenter d’autres territoires. 

[1] Coldefy M. & Grandé C. (2018). Personnes suivies pour des troubles psychiques sévères : une espérance de vie fortement réduite et une mortalité prématurée quadruplée. Q.E.S./ IRDES,  N°237 –Sept 2018.
[2] Kanas S. Quelle coopération entre médecins généralistes et secteurs de psychiatrie? – Pluriels n°92/93 Octobre – Novembre 2011
[3] Dubois-Fabing D, Pichon P, Arnevielhe A, Suscillon M-P, Caron B, Saillard F, et al. Santé mentale, précarité et pratiques des médecins généralistes, enquête en Centres de santé de Grenoble. Santé Publique. 2011;23(6 supplément):597‑611.
[4] Pr M.C Hardy-Baylé La coopération entre psychiatres et médecins généralistes : quelles actions d’amélioration? – Pluriels n°92/93 Octobre – Novembre 2011
[5] Rouault C. Collaboration entre médecins généralistes et psychiatres publiques dans une commune de l’Isère (France) en 2015 : constats et phénomènes entrant en jeu dans le développement de la collaboration sur le terrain [Thèse d’exercice]. Université Grenoble Alpes; 2016.
[6] Couvert I, Jacoud A.  Analyse du vécu et des enjeux relationnels des médecins généralistes et psychiatres, dans le cadre de rencontres régulières : une étude qualitative en Isère[Thèse d’exercice]. Université Grenoble Alpes; 2018.

Grand Conseil de la Mutualité des Bouches du Rhône : d’un plan de redressement à un autre …

COMMUNIQUE DE L’ASSOCIATION DES MÉDECINS GÉNÉRALISTES LICENCIES DU GRAND CONSEIL DE LA MUTUALITÉ

Grand Conseil de la Mutualité des Bouches du Rhône : d’un plan de redressement à un autre …

Décembre 2012 … Novembre 2018 : d’un plan de redressement à l’autre,  on est en mesure six ans après de constater que le GCM et ceux qui  ont soutenu les décisions de ses dirigeants ont fait fausse route et se sont trompés.

ILS AVAIENT TOUT FAUX  SUR LE PLAN DE REDRESSEMENT….

Le plan de redressement appliqué dès 2012,  qui prétendait assainir la situation financière du GCM, en stigmatisant les médecins généralistes qui exerçaient dans les centres de santé mutualistes des Bouches du Rhône, en leur imposant la rémunération à l’acte, a montré son inefficacité  et son incapacité à dépasser contradictions et difficultés.

La collusion entre Direction du GCM et mouvement mutualiste national (Mutualité française et Fédération des Mutuelles de France) était patente : se débarrasser de la médecine sociale dans les centres de santé et des médecins qui l’avait théorisée, appliquée et défendue. Le  lâchage syndical des  cadres et employés, la pusillanimité des élus politiques et de l’ARS ont fait le reste.

La crise de 2018 et la mise en liquidation judiciaire prononcée le 30/10/2018 par le TGI de Marseille mettent en lumière de façon cruelle l’incompréhension des enjeux de 2012 par le GCM,  les bévues de gestion soulignées alors ( dette de 16 millions d’EUROS non récupérée), la conviction absurde que les médecins se soumettraient et signeraient le nouveau contrat proposé qui liquidait la médecine d’équipe et la cohérence des Centres de santé , la certitude que le recrutement de médecins généralistes avec un contrat sous rémunéré ne rencontrerait aucun obstacle.

 Ils avaient tout faux sur ces aspects conjoncturels et tactiques.

La mobilisation autour du GCM,  a conduit tutelles et politiques à multiplier les subventions publiques régionales, départementales , municipales, au  renoncement par  l’Etat de la dette sociale) pour contribuer à combler le trou financier . Alors même que les missions sanitaires des Centres de santé étaient de moins en moins assumées, en raison du licenciement des généralistes et de l’insuffisance du recrutement, une pluie de financements tenaient en survie artificielle le GCM.

Le scénario catastrophe que les médecins n’ont cessé de dénoncer pendant les deux années de crise, s’est avéré réel après 6 années où le GCM a subsisté grâce aux aides publiques.

Aujourd’hui les salariés de l’entreprise, toujours plus menacés dans leur emploi ,  et les usagers du réseau mutualiste ,  ce qu’il en reste, doivent affronter la mémoire courte  de ceux qui apparaissent comme repreneurs potentiels et continuent de colporter la fable de la responsabilité des médecins qu’ils ont licenciés  ( voir le document de présentation de reprise par Mutuelles de France Réseau santé , 1.3.1 page 10 : « .. la mise en oeuvre du plan de redressement s’est heurté en 2013 au départ d’une grande partie des praticiens de médecine générale qui  n’ont pas  accepté la modification de leur contrat de travail pour passer d’une rémunération forfaitaire à une rémunération à l’acte. Ces départs ont entrainé une profonde désorganisation du GCM ainsi qu’un surcoût lié à ces ruptures de contrat de travail ».  Cette prose qui entretient la fable du départ sans mentionner la réalité du licenciement est un modèle de cynisme à usage interne, et de détournement de la réalité à usage externe.

Existerait- il  par hasard un lien entre GCM et Réseau Santé des Mutuelles de France ? ….

ILS AVAIENT TOUT FAUX SUR LE PLAN STRATEGIQUE…

Les décisions mises en œuvre par le GCM résultent d’erreurs stratégiques.

  1. La bévue originelle est illustrée par la décision de licencier massivement dès Décembre 2012, 37 médecins généralistes sous contrats (la quasi-totalité des généralistes) , en espérant en recruter autant et moins cher.

 Alors que la crise démographique médicale et la désertification médicale se développaient dans les zones socialement défavorisées où étaient implantées les centres de santé mutualistes ( Port de Bouc  et le CS Paul Paret dans les Quartiers Nord de Marseille  en sont les exemples les  plus frappant),  le GCM a décidé de licencier une quarantaine de médecins. On peut imaginer la force et le poids de ce  réseau et son importance sanitaire s’ils n’avaient pas été licenciés .  Alors que l’ARS appelait à créer des Centres de santé dans notre région, le GCM infligeait à la population la disparition de leurs médecins traitants et la déliquescence des centres de santé.

  1. L’exercice regroupé et le salariat sont devenus les éléments essentiels de l’adaptation de notre système de santé à la crise démographique, les difficultés d’accès aux soins et aux urgences, et répond à la conception majoritaire des médecins en France.

C’est à ce moment que le GCM a décidé de les démanteler en brisant les équipes, en licenciant les médecins généralistes, en démantelant la pluridisciplinarité.

 Bien joué !!

 Pour information ironique, c’est l’URPS médecins libéraux /PACA grande pourfendeuse, naguère de l’exercice salarial et de la médecine d’équipe, qui a adressé ces derniers jours aux médecins des Bouches du Rhône une plaquette luxueuse consacré à l’exercice regroupé et aux procédures de création de centres de santé.

 Pour information non ironique et sérieuse, voir le discours de Madame la Ministre de la santé aux Congres des centres de santé en Octobre 2018. Tout concourt à renforcer le rôle des centres de santé. A condition d’accepter de travailler avec des médecins !

  1. Le GCM avait tout faux en 2012 en concentrant son action sur le statut des médecins. C’était bien sûr autour de celui des centres de santé qu’il fallait se mobiliser et notamment sur leur financement. Au lieu de prétendre mettre les médecins à l’acte ou les licencier, il fallait, comme le prévoyaient les projets alternatifs que les médecins ont constitué dans la période avant leur licenciement, résoudre la contradiction entre la rémunération à l’acte des centres et la rémunération à la fonction des médecins. Au lieu de stigmatiser les médecins, il nous fallait ensemble, avec l’aides des tutelles nous engager vers une rémunération forfaitaire des centres de santé, et conserver la rémunération à la fonction des médecins.

C’est ce qui fut fait lors de la création du centre de santé que les médecins licenciés ont contribué à initier ou créer, avec portage hospitalier, dans les quartiers Nord (centre André Roussin) et à Port de Bouc (centre de consultation de Médecine générale la Respelido à Port de Bouc ). Ils vont bien, merci.

  1. Le GCM a raisonné en termes de patrimoine foncier et en propriétaire des adhérents usagers, imaginant que les usagers adhérents resteraient fidèles au patrimoine mutualiste.

Ses dirigeants ont encore une fois eu tout faux. Les usagers ont parfaitement compris que la nature de l’offre sanitaire à laquelle ils avaient adhéré et qui conditionnait la fréquentation des centres de santé mutualistes, n’était pas liée au patrimoine foncier ou on ne sait quelle omniscience de la Mutualité dans le domaine sanitaire, mais à la pratique médicale en équipe globale et sociale que les médecins qui s’étaient engagés sur ces bases, mettaient en  œuvre  au quotidien.

 Les patients mutualistes ont suivi en masse leurs médecins généralistes.  L’urgence et parfois la précarité matérielle des débuts ne les découragèrent pas.  Aujourd’hui de nouvelles générations de patients fréquentent ces structures à Berre, Gardanne, Miramas, Martigues.

Les médecins licenciés du GCM en 2012, restent solidaires des salariés  de cette entreprise.

 Qui pourra faire évoluer les directions de l’entreprise reprise  vers un projet cohérent et répondant aux besoins locaux ?

La médecine sociale, la médecine d’équipe restent aux centres des projets susceptibles de répondre aux difficultés de la population dans le domaine de l’accès aux soins, du maillage territorial.

Elles peuvent répondre aux besoins des médecins en terme d’organisation et de professionnalité dans des zones désertifiées   .

Elles ont d’ores et déjà apporté des réponses    en termes de rationalisation des procédures médicales, de maîtrise des coûts et de lutte contre les inégalités, selon les territoires et leurs caractéristiques sociales, quelle que soient les positionnements politiques ou idéologiques des gestionnaires, les préférences libérales ou salariées des médecins.

Les difficultés financières ne sont pas une fatalité. Encore faut  il préciser qui doit payer quoi.

La situation de 2012 appelait des solutions imaginatives qui remettent les Centres de santé mutualistes en situation de répondre aux besoins. La question du financement des centres et de leur statut étaient  centraux  .   Elle le reste.  Elle n’a pas semble-t-il, reçu de réponse pertinente. Des solutions alternatives pour préserver le lien entre équipes médicales, Mutualité et usagers furent envisagées par les équipes médicales. Elles restèrent  théoriques, la Direction d’alors préférant passer en force.

Ce qui doit importer, et l’expérience des médecins licenciés le prouve, ce n’est pas le statut salarial ou libéral des professionnels, les a priori idéologiques des gestionnaires ou des tutelles, mais le contrat moral et le projet sanitaire que l’on développe au bénéfice des usagers et des citoyens, avec le projet économique adéquat, et les financeurs légitimes et responsables.  

 
Association des Médecins généralistes licenciés du Grand Conseil de la Mutualité- 12/12/2018
 
Show Buttons
Hide Buttons
Facebook Auto Publish Powered By : XYZScripts.com