UN ACCORD NATIONAL POUR LES CENTRES DE SANTE : AVANCEES ET APPORTS, PERSPECTIVES, LIMITES ET RISQUES [1]

Le point de vue de l’USMCS

C’est à partir du Document projet finalisé le 1er octobre que sont écrites ces observations sur le texte du futur Accord national Centres de Santé-CNAM.

Celui constitue un événement de divers point de vue :

• Reconnaissance des apports novateurs des Centres de Santé en matière d’accès aux soins, de soins autrement, de coordination, de prévention et d’éducation sanitaire.
• Financements nouveaux pour ce qui concerne certaines actions de prévention, la formation conventionnelle, l’informatisation et la sésamisation
• Non association des représentants professionnels soignants aux négociations de cet accord qui engage pourtant leur responsabilité et leur exercice, et cela, même si nous avons fait connaître pour toutes les voies informelles possibles nos conceptions sur le contenu de l’Accord, le projet sanitaire, l’intérêt des usagers, les perspectives pour les Centres et l’exercice des professionnels.
• Mise en place d’une option conventionnelle formalisant la coordination des soins apport financier en positif. Alourdissement des procédures, insuffisance des financements, inintérêt pour le patient et risque de prise en charge à deux vitesses selon les patients sont les côtés négatifs de cette option en l’état actuel.
• Risques d’aggravation de la précarité des praticiens selon les moyens qui seront réellement mis en place par les Centres pour réaliser les termes de cette option.

Nous présenterons dans ce document les différents éléments de manière succinte, non exhaustive, au risque d’être schématique, pour faciliter l’information et la compréhension de chacun.

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POURQUOI UN ACCORD NATIONAL CNAM-CENTRES DE SANTE ?

C’est la loi de financement 2000, votée en 99, enrichie de quelques chapitres fin 2001 qui a donné naissance à l’inscription des Centres de Santé au Code de la Santé Publique et qui a permis l’émergence d’un Accord national négocié entre les Centres de Santé et la CNAM en remplacement des anciens décrets de 91.

L’obtention de cette loi, a été pour les organisations représentant les professionnels soignants et celles représentant les gestionnaires des Centres de Santé une longue bataille, au coude à coude, pour obtenir des pouvoirs publics la reconnaissance de nos structures et de nos missions sans mettre en péril nos acquis. C’est ainsi que ces derniers sont régis par décret, et donc sans risque d’être remis en cause dans la négociation comme monnaie d’échange ou moyen de pression de la part de la CNAM..Ces acquis protégés, hors Accord national, concernent la pratique du tiers payant, le remboursement d’une partie des charges sociales des professionnels soignants (à l’instar des libéraux), l’agrément des Centres de Santé.

Ainsi pouvait être négocié de nouvelles possibilités pour les Centres de Santé sans mettre en danger leur existence et leur contenu actuels.

UN ACCORD NATIONAL, POURQUOI FAIRE ?

Pour ceux qui, comme nous et nos partenaires cherchent l’intérêt sanitaire des populations en charge et dans cet esprit souhaitent promouvoir toujours plus les Centres de Santé comme réponse cohérente aux différentes problématiques sanitaires, la loi instaurant cet Accord national avait plusieurs intérêts :

• faire cesser les discrimination en tout genre (prix des actes et biologie par le passé, attribution des FAQSV jusqu’à récemment, Maîtrise de stage et aides prévues à l’installation encore actuellement) dont sont l’objet les Centres dans notre système sanitaire à majorité libérale en ambulatoire.
• faire reconnaître nos atouts, nos missions, nos originalités, nos apports en matière d’accueil social, de travail d’équipe, de dossier médical commun, de prise en charge autrement, de santé publique liée au soin, de pluridisciplinarité, de réponse sanitaire globale de proximité.
• faire concrétiser ces reconnaissances par des financements permettant de poursuivre et développer les spécificités des Centres de Santé, et apportant l’oxygène budgétaire nécessaire à leur pérennité.
• Faire progresser les Centres vers le meilleur des prestations par des encouragements financiers.

Pour ce qui est de la CNAM, et sans faire de procès d’intention, outre qu’elle ignore beaucoup de choses sur les réponses sanitaires et sociales que nous pouvons apporter, nous devons être prudent quant à ses motivations. Il n’y a pas d’exemple récent que la direction de la CNAM ait été motivée par autre chose que des préoccupations de maîtrise comptable pour toutes les conventions qu’elle a pu négocier avec les différents partenaires.

QUELLE ARCHITECTURE AUTOUR DE L’ACCORD NATIONAL ?

Pour être valide il suffit que l’Accord national soit signé par la CNAM et une seule organisation représentative des Centres de Santé pluridisciplinaires ainsi qu’une organisation représentative des Centres de soins infirmiers. Pour autant, il ne s’applique qu’à ceux qui le veulent bien.

Sans adhérer à l’accord national, tous les Centres de Santé peuvent continuer à fonctionner comme actuellement, à obtenir leur agrément, à pratiquer le tiers payant, à percevoir le remboursement des charges sociales des soignants, à prétendre aux subventions en cours des tutelles y compris celles liées au FAQVSV, au FNPIES, aux PRAPS et aux réseaux.

Si un Centre adhère à l’Accord national il bénéficiera, en plus, des dispositions de celui-ci. Si cet Accord ne lui convient pas ou le met en difficulté, il peut rester dans la situation précédente sans pénalité.

Si un Centre adhérant à l’Accord national veut s’inscrire en plus dans l’option conventionnelle que celui-ci prévoit, il peut le faire ou non sans remettre en cause les autres points de l’Accord.

UN ACCORD NATIONAL SUR QUELS THEMES ?

Les thèmes de l’accord national sont définis par la loi :
 les obligations respectives des caisses d’assurance maladie et des Centres de santé,
 les conditions générales d’application des conventions conclues avec les professionnels libéraux, aux différents professionnels exerçant dans les Centres de Santé, sans toutefois modifier les tarifs d’honoraires, rémunérations et frais accessoires déterminés par ces conventions,
 les modalités d’organisation des actions de prévention sanitaire menées par les Centres de Santé,
 les mesures jugées appropriées pour favoriser l’accès aux soins des assurés sociaux et garantir la qualité et la coordination des soins,
 les modes de rémunération, autres que le paiement à l’acte, des activités de soins ainsi que les modes de rémunération des activités non curatives des Centres de Santé et notamment d’action de prévention et d’éducation pour la santé,
 la participation des caisses par des actions d’accompagnement à l’informatisation,
 les objectifs et les modalités d’organisation de la formation professionnelle conventionnelle des personnels médicaux et para-médicaux.

UN ACCORD NATIONAL AVEC QUI ?

La loi dit que l’Accord national doit être négocié et signé entre la CNAM et les organisations représentatives des Centres de Santé.
Les champs de l’accord national, rappelés ci-dessus et définis par la loi, sont pour certains des champs de négociation de la responsabilité des gestionnaires et pour d’autres de celles des professionnels soignants. Pour ces derniers c’est le cas de tous les domaines qui engagent la responsabilité et l’indépendance médicales et qui ont trait à l’exercice professionnel. Les conventions libérales sont négociées avec les médecins libéraux à la fois gestionnaires de leurs cabinets et professionnels soignants de leur patients. Par analogie, dans l’exercice ambulatoire auxquels se rattachent les Centres de Santé, il est logique de penser, vu les thèmes abordés et les responsabilités engagées, que gestionnaires et professionnels se retrouvent autour de la table face à la CNAM pour cet Accord.

Le Ministère de la Solidarité a effectué en mars 2001 un appel à candidature des organisations représentatives des Centres de Santé. Toutes ont candidaté. Seules les huit organisations de gestionnaires (Le Comité National de Liaison de Centres de Santé (CNLCS), Croix Rouge Française, les Religieuses en Professions de Santé (REPSA), Union National des Associations d’Aide à Domicile en Milieu Rural (UNAADMR), Union Nationale des Associations Coordinatrices de Soins et Santé (UNACSS), Union Nationale Interfédérale des Œuvres et Organismes Privés Sanitaires et Sociaux (UNIOPSS), la Fédération des Mutuelles de France (FMF), la Fédération Nationale de la Mutualité Française (FNMF) ont été retenues en Février 2002. Les trois organisations de professionnels soignants (Union Syndicale des Médecins de Centres de Santé (USMCS), Syndicat des Chirurgiens Dentistes des Centres de Santé (SNCDCS), Syndicat des Kinés des Centres de Santé (SNKCS) n’ont pas vu leurs candidatures examinées au titre qu’ils n’étaient pas gestionnaires. Ce dernier mot apparaît dans les textes officiels, pour la première fois dans cette réponse.

Les trois organisations syndicales ont engagé sans succès un recours gracieux auprès de Madame la Ministre Elisabeth GUIGOU. L’USMCS, depuis a engagé un recours juridique auprès du Tribunal Administratif de Paris. Celui-ci est en cours.

On ne voit pas, comment un Accord de cette importance, s‘engageant sur plusieurs sujets concernant notre responsabilité médicale et notre exercice professionnel, nos formations médicales les évaluations de nos pratiques, pourraient être négocié en dehors des représentants des professionnels. D’autant que ce sont ces professionnels soignants, qui ont à rendre compte au quotidien à leurs patients de leurs pratiques et qui devront appliquer les clauses de cet accord sur le terrain.

De surcroît, le dialogue avec la CNAM et la volonté d’écoute que sa présidence pourrait manifester semblent très compromis. Après deux ans de demandes répétées de l’USMCS d’être reçue par la direction de la CNAM sur ces sujets nous avons obtenu une entrevue qui nous a été accordée quelques heures avant la présentation du projet d’accord par la CNAM à la commission d’offre de soins, et le lendemain de l’envoi par la CNAM du dit projet d’Accord (80 pages) à notre organisation. Dialogue et démocratie ne doivent pas être au dictionnaire.

LE CONTENU DU PROJET D’ACCORD

Ce texte présente :

• un préambule
• une convention représentant l’essentiel de l’Accord
• et une option conventionnelle facultative médicale, dentaire et infirmière.

I - LE PREAMBULE

Il rappelle les missions assurées par les Centres de Santé en matière de soins, de santé publique et d’actions sociales. Il souligne les spécificités des Centres de Santé : proximité, prise en charge globale de la santé, complémentarité, pratique du tiers-payant, travail d’équipe pluridisciplinaires, dossier médical commun, attachement à la continuité des soins, nécessité du projet sanitaire. Ainsi il confirme la reconnaissance des Centres de Santé inscrite dans la loi votée fin 99.

Peut être ce préambule n’insiste-t-il pas assez sur le caractère novateur des Centres de Santé et sur l’importance de s’appuyer sur celui-ci pour l’avenir.

Soulignons deux points présents dans ce préambule :

1) la volonté réaffirmée ici par la CNAM de placer cet accord dans « le cadre d’une régulation concertée et médicalisée des dépenses de santé ». Même si cette écriture s’éloigne de la formulation brute de maîtrise comptable, il semblerait préférable de la remplacer par la notion d’organisation rationnelle des actions sanitaires (soins et santé publique).

2) la détermination de « faire participer les Centres de Santé à l’évaluation de leurs pratiques », intention normale et louable mais qui pose problème lorsqu’il s’agit d’évaluer les pratiques des professionnels soignants alors que ceux-ci ne sont pas associés à la négociation de l’Accord.

II - LA CONVENTION

Elle présente un socle commun pour les divers Centres de Santé, présenté en plusieurs chapitres

• La délivrance des soins
  Ce chapitre rappelle les règles, concernant la nature des activités des Centres, l’accès aux soins, le respect du libre choix des patients, l’exigence de qualité des soins, l’usage des feuilles de soins, la rédaction des ordonnances.

• Les conditions d’application des conventions nationales des professionnels libéraux
  Après un rappel règlementaire sur les tarifs en vigueur, l’accord fait s’engager les Centres de Santé dans la responsabilité de faire respecter par les professionnels soignants les recommandations de bonnes pratiques en médecine générale, les référentiels ANAES et AFSSAPS ainsi que les normes de qualité fixées par les conventions nationales.
  Enfin point très positif l’Accord reconnaît au Centre la possibilité de réaliser et facturer les actes hors nomenclature.

• Les modalités d’organisation des actions de prévention et d’éducation sanitaire
  Ce chapitre rappelle les dispositifs FNPEIS de financement des actions de prévention ouvert désormais aux Centres de Santé en dehors de cet accord national. Il en existe d’ailleurs d’autres dont les PRAPS, les FAQSV et les financements de types réseaux.
  Il confirme l’engagement des Centres de Santé dans les dépistages des cancers. Mais point positif, en reconnaissant le rôle des Centres de Santé en matière de prévention, l’accord envisage un financement spécifique pour ceux-ci. Pour cela est défini un cahier des charges. Regrettons que pour candidater (sans garantie d’être retenu) à ces derniers financements il ne suffit pas qu’un Centre satisfasse à ce cahier des charges mais qu’il soit limité à trois thèmes possibles :
  • Santé et travail
  • Nutrition
  • Asthme

Ces thèmes pour être importants sont réducteurs du fait de leur nombre.
Toutefois, ce chapitre est un paragraphe qui permet un éventuel nouveau financement dans ce cadre et concrétise la reconnaissance de nos démarches sanitaires. Une enveloppe de deux millions d’euros est prévue à cet effet pour les Centres de Santé.

• Télétransmissions et aide à l’équipement informatique des Centres
  Ces chapitres, dans l’esprit de la loi, octroient des moyens financiers réels, même si insuffisants en matière de fonctionnement de la Télétransmission, sous forme de forfaits et au titre de l’accompagnement à l’informatisation sous forme de subvention forfaitaire. En dehors de ces apports conséquents ces chapitres règlent les modalités d’application.

• Formation professionnelle conventionnelle
  Comme prévu par la loi, l’accord national aborde l’indemnisation des centres de Santé dont les professionnels participeront aux dites actions de formation : le niveau de l’indemnisation peut être jugé insuffisant mais demeure une nouveauté pour nos structures. Parmi les règles d’application on peut regretter que les professionnels concernés ne soient pas plus associés à cette mise en place d’autant qu’ils sont évidemment concernées surtout qu’ils seront évalués. Enfin regrettons que la CNAM juge bon de faire préciser ici que ces formations concourreront à la qualité des soins et à l’optimisation des dépenses. Cette dernière formule, très adoucie par rapport aux notions de maitrise des dépenses, n’en reste pas moins un leitmotive agaçant présenté comme priorité dans toutes les démarches de la CNAM. De surcroît, les Centres de Santé et les Professionnels qui y exercent sont de longue date, attachés à la qualité de soins et à la pratique du juste soin au juste coût pour leurs patients.

• L’option conventionnelle
  Comme son nom l’indique, celle-ci est, à l’intérieur de l’Accord national, facultative pour les Centres adhérant à cet accord. Elle comprend trois options indépendantes possibles : médicales, dentaires et infirmières. Elle concerne la coordination des soins.

Nous prendrons ici l’exemple de l’option médicale :

• Celle-ci devait avoir quatre objectifs :
  • Faire reconnaître l’expérience des Centres de Santé en matière de coordination des soins, de travail d’équipe, de dossier médical commun et de pratiques de « soin autrement ».
  • Faire financer ces pratiques existantes
  • Faire progresser, par des incitations financières, les Centres vers le mieux,
  • Répondre au mieux aux besoins et attentes des patients fréquentant ces Centres.

• L’option telle qu’elle est finalisée actuellement nécessite, majoritairement, une adhésion écrite des patients à cette démarche sans réelle contrepartie pour eux.
  Elle reconnaît notre expérience, rappelée ci-dessus, et la formalise en exigeant des documents qui risquent d’alourdir notre pratique, de représenter du temps et donc d’avoir un coût supplémentaire :
  • document d’adhésion par patient,
  • document médical de synthèse par patient
  • plan de soins et de prévention par patient
  • document de liaison par patient

La CNAM financerait, à raison de 300 F par patient, versé au Centre, cet engagement.

L’option reconnaît le rôle pivot de la médecine générale (c’est le médecin coordinateur du patient) et le travail d’équipe pluridisciplinaire des Centres de Santé. Elle engage les Centres de Santé, et surtout leurs professionnels soignants sur une démarche d’évaluation collective et individuelle, sur des dispositions concernant la continuité des soins (visites à domicile) et prévoit l’intégration des Centres de Santé (donc de leurs professionnels soignants) dans les dispositifs d’astreinte et de régulation de l’offre ambulatoire lorsque ceux-ci seront mis en place.

• Cette option présente d’évidence des points positifs :
  • Reconnaissance de ce que nous prônons comme coordination des soins pour nos patients
  • Explicitation de documents et de règles uniformisant ces pratiques et de temps de réunions de coordination
  • Financement forfaitaire de ces efforts
  • Médecine générale pivot et pluridisciplinarité d’équipes confortées

• Il reste un certain nombre de limites ou de risques :
  • Lourdeur des exigences qui risquent, pour être réalisées d’avoir un coût supérieur à l’aide financière prévue. Dans ce cas, ce financement risque de ne pas être l’oxygène budgétaire attendu par les uns et les autres, et ne pas permettre d’inciter les Centres les plus en difficulté à progresser.
  • Difficulté de faire adhérer nos patients à une démarche ou, individuellement, ils n’ont pas de bénéfice direct. Cette difficulté risque d’être aggravée pour les mutualistes fréquentant leurs Centres Mutualistes (double adhésion). On peut imaginer que le principe de l’adhésion pourrait se faire dans un esprit de défense, de la part de l’usager, de son Centre de Santé. Il n’en reste pas moins qu’il eût été préférable et plus simple de faire bénéficier les Centres de Santé d’une aide financière pour la coordination sur la base de la file active des patients de ceux-ci (patients ayant fréquentés le Centre au moins trois fois dans l’année par exemple) sans adhésion individuelle. Sinon, il paraît difficile aux Centres de Santé comme aux professionnels soignants de ceux-ci de mettre en place une médecine à deux vitesses : des dossiers de coordination et du temps supplémentaire pour les patients adhérents et pas pour les autres. La logique sera de bien faire pour tous et représentera un surcoût qui peut se manifester de deux manières :

• Du temps en plus pour les praticiens (plus de dépenses)
• Du temps en moins pour les consultations (moins de recettes)

Une autre inquiétude concerne l’attitude éventuelle des patients adhérents et de leurs exigences, du fait de l’adhésion en matière de délai d’attente, de délai de rendez-vous et d‘urgences ressenties. Comment répondrons-nous sans heures supplémentaires d’activités et sans risquer à des situations conflictuelles préjudiciables ?

Enfin rappelons que, les syndicats des professionnels n’ont pas été associés par la CNAM à la discussion de la mise en place de ces modalités.

 L’option dentaire et l’option infirmière sont selon nous de même nature pour l’essentiel des qualités et des défauts. Nous laissons, en particulier au Syndicat des Chirurgiens Dentistes des Centres de Santé, la responsabilité de présenter son analyse sur les chapitres qui concernent ces professionnels.

• Les commissions de suivis ou organes de concertation

Le système proposé d’instances nationales régionales et départementales semble un peu lourd à faire vivre. En résumé ce système comprend en particulier :
 La commission paritaire nationale comprenant huit représentants des Caisses et huit représentants des organisations de gestionnaires signataires.
Elle est chargée du suivi de l’Accord :

• De la définition des thèmes de prévention,
• De la définition des thèmes de formation des professionnels soignants,
• De l’examen des rapports d’activités des Centres,
• De suivre les études sur l’offre de soins,
• D’assurer l’adaptation des conventions des professionnels libéraux aux Centres de Santé et à leurs professionnels soignants.

• Les commissions techniques médicales ou paramédicales

Elles sont trois : médicales, dentaires et infirmières. Enfin là, finissent par apparaître les professionnels concernés dans leurs pratiques par cet accord. Chaque comité technique comprendra quatre médecins conseils ou chirurgiens-dentistes conseils (selon le comité) nommés par l’assurance maladie et quatre professionnels soignants désignés par les gestionnaires. On le voit on est loin de donner la parole aux organisations représentatives de ces professionnels. De surcroît ces comités n’auront à émettre que des avis sur les questions décidées par les membres de la commission paritaire. Même si les sujets possibles recouvent les thèmes de formation, les thèmes de prévention, les accords de bon usage, les documents médicaux et le suivi des pratiques, nous sommes loin d’une véritable démocratie sanitaire associant les professionnels soignants concernés (et leurs représentants) et chargés de mettre en pratique toutes ces dispositions sur le terrain au quotidien.

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EN RESUME

 Il s’agit d’un pas en avant vers les pratiques sanitaires (soins et prévention) que nous défendons de longue date.
 Nous apprécions les apports financiers qui permettra cet accord même si n’est pas l’oxygène, voir le sauvetage, attendus.
 Nous nous félicitons d’une démarche conjointe des organisations de professionnels soignants et des gestionnaires de Centres de Santé, qui se poursuit au fil des années, de faire mieux reconnaître les Centres de Santé et leurs missions, leurs spécificités et leur place dans le paysage sanitaire
 Nous regrettons la non association des organisations représentatives des professionnels concernés dans ces négociations, en contradiction avec notre réalité de partenariat historique et notre volonté d’aboutir à promouvoir toujours plus et mieux les Centres de Santé.
 Nous espérons que les futurs avenants, déjà envisagés par certaines organisations de gestionnaires, participent à améliorer l’Accord sur tous les points perfectibles et obtiendront, entre autre l’indexation des subventions et la suppression de l’adhésion des patients au bénéfice d’un système basé sur la file active et le rapport d’activité des Centres.
 Nous espérons que le coût des nouvelles dispositions ne laissera pas les Centres de Santé déjà en difficulté sur le bord du chemin et n’aggravera pas la précarité des praticiens en particulier dans certains Centres qui voudraient toucher les subsides sans donner aux soignants les moyens de réaliser les contreparties envisagées par cet Accord.
 La CNAM souhaite t-elle une expérimentation pour améliorer la qualité du système de santé ou bien envisage t-elle d’aller vers des réseaux de soins type HMO ?

Pour développer le concept d’un projet sanitaire et social partagé pour les Centres de Santé, pour une bonne application de l’Accord dans l’intérêt des patients et dans l’esprit de la démarche des Centres de Santé, pour des améliorations de tous les points perfectibles ou insuffisants de cet accord, pour une participation active et réelle des professionnels soignants aux mises en place et aux élaborations à venir, pour promouvoir les Centres de Santé, leur existence et leur contenu, pour faire prendre en compte la responsabilité médicale et la nécessaire continuité des soins en supprimant toute mesure permettant la précarité des professionnels, la mobilisation et l’implication de tous ceux qui oeuvrent pour les Centres Centres de Santé, Usagers, Professionnels et les Gestionnaires demeurent indispensables.