La rédaction : Qu’est-ce qui a poussé un médecin comme vous, au début de votre carrière il y a dix ans, à faire le choix de travailler dans un centre de santé ?

Dr Eric May :

Le hasard ! Il m’a permis rencontrer un lieu, le centre de santé, où l’exercice médical proposé répondait enfin à mes aspirations que je craignais définitivement utopistes, celui d’une « autre » médecine, une médecine à taille « humaine ». Il y a dix ans, le jeune médecin généraliste que j’étais et qui venait de terminer ses études n’avait d’autres choix que l’installation en cabinet libéral. Notre formation hospitalo-centrée ne nous offrait de l’organisation des soins qu’une vision bipolaire, partagée entre le secteur hospitalier concentrant les compétences scientifiques et expertes et le secteur des soins ambulatoires dans lequel les médecins généralistes « de famille », petits soldats de la santé de terrain, n’avaient d’autre alternative que l’exercice libéral et individuel, en solo et sans filet…Les centres de santé n’étaient à aucun moment décrits ni même cités au cours de notre cursus d’études. Je ne parle pas de la médecine institutionnelle, médecine scolaire et de PMI à peine mieux loties. En 1997, je terminais mon expérience hospitalière mais je remplaçais déjà en médecine dite de « ville » depuis plus de deux ans. Ces remplacements avaient renforcé mes convictions de vouloir pratiquer la médecine générale dans toute sa dimension, humaine et sociale, au plus près des individus mais aussi de leur environnement dans un cadre, sinon une logique, de service public. L’hôpital déjà en crise de moyens humains commençait timidement et par nécessité à s’ouvrir aux médecins généralistes mais n’offrait aucune perspective dans la pratique d’une médecine globale à laquelle j’aspirais. Par contre, mon expérience du secteur libéral, en banlieue « difficile » comme en zone socialement favorisée et en campagne m’avait déjà frappé et choqué par la place centrale de l’argent dans les rapports médecin / patients et les comportements discriminatoires des médecins qu’elle induisait : pratique largement répandue des dépassements d’honoraires parfois considérables, sélection des patients en fonction des critères socio économiques (dans un cas, les bénéficiaires des aides médicales n’avaient pas accès aux consultations sur rendez vous…), prise en charge et orientation à géométrie variable, le choix des structures partenaires et des correspondants experts étant toujours guidés par la « solvabilité » des patients…L’abandon de la permanence des soins par les médecins les plus expérimentés était déjà une réalité : ils sous traitaient le pourtant lucratif marché des urgences à domicile avec les jeunes étudiants et jeunes médecins, les plus impressionnables et les moins à même de gérer au mieux les situations d’urgence à domicile source de sur-orientation hospitalière.

C’est alors que j’ai eu cette proposition de remplacement en centre de santé : j’ignorais tellement de choses sur ces structures que j’ai tardé plusieurs semaines avant d’y répondre ! Mais dès mes premiers pas en centre de santé, ce fut le coup de foudre pour ce type de structure de soin et leur modèle d’organisation collective, fondée sur le partage transversal et non hiérarchisé des données de nos patients à travers un dossier médical partagé . Elle était si éloignée des canons de l’exercice libéral : elle répondait de façon évidente et pertinente aux préoccupations des patients à un accès aux soins de qualité et à la prévention pour tous, et aux aspirations des médecins à l’exercice d’une médecine de soins ambulatoires exigeante, scientifique, basée sur les preuves mais désenclavée, faisant le lien entre l’hôpital, les structures sanitaires de ville mais aussi les acteurs socio sanitaires locaux. La notion de « médecine sociale » devenait en centre de santé une réalité bien concrète ! Et fini le mercantilisme induit par la pratique libérale : le salariat mode de rémunération obligé des centres de santé effaçait toute dimension monétaire de l’acte médical. Mon engagement dans le mouvement des centres de santé n’eu dès ce moment-là plus rien à voir avec le hasard mais bien avec un choix pleinement réfléchi et qui s’est accompagné de l’activité militante qui est la mienne aujourd’hui.

La rédaction : Quels sont les atouts des centres de santé aujourd’hui ?

Dr Eric May :

Les atouts des centres de santé sont nombreux et aujourd’hui les mêmes que ceux qui me séduisaient voilà dix ans et qui leur ont donné dès leur création, voilà une soixantaine d’années, cette place avant-gardiste si originale dans le paysage sanitaire français. Mais en ces temps de constat partagé par tous de l’impasse dans laquelle nous a amené le modèle d’organisation libérale des soins ambulatoires, et alors que tous les acteurs de la santé et que les politiques s’évertuent à imaginer un nouveau modèle, il est en effet grand temps de rappeler tous les atouts des centres de santé qui peuvent devenir le référentiel des structures d’exercice collectif et médicosocial. Je m’appuierais sur le remarquable rapport de Madame Dominique Acker, Conseillère générale des hôpitaux, sur les questions des centres de santé paru en juin 2007.

Ainsi :
 Avant tout, les centres de santé répondent, comme le souligne ce rapport, aux attentes des usagers et des pouvoirs publics en matière d’accès aux soins. Ils sont de fait les seules structures ambulatoires qui garantissent aujourd’hui et durablement par leur statut l’accès aux soins et à la prévention pour tous par l’addition de plusieurs caractéristiques qui leur sont propres :

1. « l’accessibilité financière » est favorisée par la pratique obligatoire du tiers-payant qui leur est faite par la loi et un engagement conjoint de leurs gestionnaires et de leurs soignants, fondé sur les valeurs partagées de solidarité d’égalité sur le respect des tarifs conventionnels, des tarifs en matière de prothèses dentaires et d’orthodontie qui sont significativement inférieurs à ceux des libéraux.
2. « l’accessibilité sociale » est la résultante de cette accessibilité financière associée à une volonté d’accueil par les centres de toutes les populations même les plus précarisées. L’implication des centres est ainsi de 30% supérieure à la médecine libérale pour l’accueil des patients éligibles à la CMU !
3. Ils sont une solution à la crise de la permanence des soins, souvent reprochée comme non efficiente en centres de santé, par les compétences de leurs équipes et les potentialités de leurs structures et plateaux techniques. Car la PDS [1] est déjà une réalité en centres de santé par le principe généralisé dans toutes les structures, d’un accueil des urgences non programmées sur de larges périodes d’ouverture. Leur implication dans les services de garde est aussi bien réelle dans de nombreuses régions et depuis de nombreuses années : par exemple, dans les centres mutualistes de Provence et les centres miniers, les médecins sont depuis toujours associés aux dispositifs d’urgence et de garde médicale ( urgences à domicile et maisons médicales de garde ) ; nombreux sont les centres de santé franciliens qui ont développé des partenariats avec les hôpitaux publics de secteur permettant à leurs praticiens de rejoindre les équipes d’accueil d’urgence de ces hôpitaux .Il ne tiendrait qu’à peu de choses que les centres de santé puissent tous participer au nécessaire effort de réorganisation de la permanence des soins. Et nombreux sont ceux qui seraient sans aucun doute prêts à mettre à disposition leurs locaux et leurs atouts médico techniques (services de radiologie et laboratoires d’analyses médicales) au service des équipes de gardes d’urgences ambulatoires, des professionnels libéraux et des centres associés .Enfin, dans le contexte de vieillissement de la population, notamment dans les zones rurales, les centres de soins infirmiers, les plus nombreux, constituent un atout formidable pour organiser une continuité dans la prise en charge des patients.

 Les centres de santé offrent un mode d’exercice moderne et attractif pour les jeunes générations de soignants : cadre collectif et pluridisciplinaire, mise en pratique du concept de médecine globale et à caractère social, exercice centré sur le soin et la prévention, libéré des tâches administratives et de toute préoccupation financière personnelle pour le praticien salarié, mise en pratique de modèles expérimentaux d’organisation des soins (par exemple délégation à d’autres professionnels de santé) et de diversification de leur activités (activités d’urgence médicale, orthopédique et dentaires, actions de santé publique et de prévention). Ils offrent des conditions de travail souvent inégalées dans les centres de santé polyvalents, par des plateaux techniques complets à leur service permettant les diversifications précitées. Enfin, tous les centres de santé offrent à leurs praticiens une maîtrise de leur temps de travail. Celle-ci est à mes yeux indispensable pour un exercice de qualité qui laisse le temps à la nécessaire et indispensable formation professionnelle continue et elle est une réponse appropriée aux légitimes aspirations de mes collègues, particulièrement les femmes soignantes à un équilibre entre leur activité professionnelle et leur vie personnelle et familiale.

 Les équipes des centres de santé se sont depuis longtemps engagées dans une réflexion associant les gestionnaires et les praticiens vers une amélioration continue de la qualité globale des services offerts par leur structure aux usagers tant en terme de soins et de prise en charge que d’accueil administratif. Cette démarche a été impulsée bien avant que les professionnels libéraux n’y soient eux-mêmes contraints par la loi et est la conséquence d’un questionnement permanent des centres et de leurs acteurs sur leurs missions et leur évolution, et d’une confrontation aux modèles d’organisation des soins, d’autres pays par exemple. Ainsi, la détermination dans tous les centres des praticiens à proposer les meilleurs soins a été très tôt illustrée par un engagement fort de tous dans des actions de formation professionnelle continue de qualité et indépendante et un soutien sans failles à la mise en place des dispositifs de FMC [2] et plus largement de FPC [3] obligatoires. A ce titre, le travail remarquable au sein du CNFMC [4] du Dr Alain Beaupin, médecin directeur de centre de santé à Vitry, mérite d’être souligné. Autre exemple : les équipes des centres ont participé activement au déploiement de nombreux réseaux de soins de proximité en totale complémentarité avec les autres acteurs, notamment les structures hospitalières mettant à leur disposition leur expérience acquise de la coordination des soins. Une nouvelle étape de cette volonté est illustrée par la création d’un référentiel d’auto évaluation des centres de santé, développé à l’initiative des gestionnaires de centres de santé et mis en ligne sur le site de l’HAS [5], outil expérimental à l’usage des directions et de leurs équipes

 Enfin, les élus et les responsables de la santé ne peuvent ignorer la capacité des centres de santé à pouvoir recueillir les informations sur les besoins sanitaires des populations locales au sein desquelles ils sont implantés. Ils sont aussi un outil incomparable pour décliner sur le terrain et au mieux toutes les actions de santé publique que les centres de santé ont intégrées depuis toujours dans leurs projets d’établissement. Là où ils existent, ils sont des partenaires incontournables et appréciés de la santé scolaire, des services de PMI et du Planning Familial et ont été par exemple nombreux à impulser localement les dispositifs nationaux de dépistage des cancers. Dans ce type d’action, la connaissance du terrain par les acteurs de santé des centres, exhaustive car partagée entre tous quotidiennement, est irremplaçable.

Suite de l’interview : Financement et cadre juridique.