La rédaction : Les difficultés financières sont-elles le principal problème des centres ? A quoi tiennent-elles ?

Dr Eric May :

Les difficultés financières sont en effet bien réelles et les professionnels de santé des centres en sont bien conscients. Elles sont certainement les plus à même de menacer les missions et les valeurs des centres de santé et donc leur existence. Elles sont principalement liées au non financement du surcoût de la plus-value « sociale » des centres de santé (estimée à près de 5% par le RNOGCS [1]), liées à la pratique du tiers payant, rendue obligatoire par la loi et garantissant l’accès aux soins pour tous. Les charges structurelles en rapport avec ce service rendu et d’autres ne sont en effet toujours pas reconnues par les autorités sanitaires (accueil administratif spécifique, normes architec-turales, stérilisation …).

Ces difficultés financières sont cependant et trop facilement, l’argument principal de quelques détracteurs qui nient la pertinence sanitaire des centres de santé et sert à dédouaner trop de gestionnaires qui ont sacrifié de nombreuses structures sur l’autel de la seule efficacité économique. De même, elles ne doivent pas effrayer des élus qui, interpellés par leur population pour créer des centres, refusent tout nouvel investissement dans ce type de structures oubliant leur rôle comme outil d’insertion sociale au bénéfice de ces mêmes populations dont ils ont la charge.

Pourtant un certain nombre de mesures, en rétablissant les centres dans leurs seuls droits, apporteraient une réelle bouffée d’oxygène aux établissements :

 La transposition aux centres de santé, à ce jour toujours inexistante ou incomplète, d’éléments de rémunération venant s’ajouter au paiement à l’acte dans les conventions libérales : l’application du forfait de prise en charge des patients en ALD [2], le paiement des astreintes pour la permanence des soins, du bilan bucco-dentaire, des FSE [3]… ; la transposition des aides à l’installation ; sans oublier la non cohérence de la transposition des aides sur l’informatisation et de la prise en charge des cotisations sociales.

 Un financement enfin adapté et pérenne pour les actions de santé publique et de prévention, pour la participation des centres aux réseaux à la hauteur des financements accordés aux libéraux.

 Un meilleur usage par les gestionnaires eux-mêmes des options conventionnelles de coordination médicales, dentaires et infirmières prévues dans l’accord national, source de financement complémentaire par patient signataire.

L’autre problème majeur des centres est la difficulté de recrutement et donc de renouvellement de tous les soignants, de toute discipline, médicale, dentaire, paramédicale. Il est né de l’effet conjoint de la crise généralisée de la démographie médicale conséquence de la politique désastreuse menée depuis plus de dix ans par une limitation drastique du numerus clausus visant à limiter mécaniquement l’accès aux soins et l’absence d’un statut des professionnels salariés de soins des centres offrant des perspectives de carrière et d’évolutions professionnelles intéres-santes et sûres. La réflexion de notre syndicat sur un statut de professionnels salariés de soins ambulatoires et de santé publique est en cours et partagée avec de nombreux partenaires : médecins inspecteurs de santé publique, médecins scolaires, médecins de prévention et du travail…

Sinon, il faut rappeler aussi que Madame D. Acker dans son rapport ouvre d’autres pistes de financement complémentaire et de consolidation des centres qui me paraissent intéressantes mais nécessitant une concertation élargie aux représentants des professionnels soignants, les grands oubliés du rapport et des projets proposés.

Je citerai son texte :

1. ajuster dans le cadre de la renégociation de l’accord national en 2008 les éléments correspondant à la prise en charge des cotisations sociales, à la pratique du tiers-payant et à l’informati-sation.
2. inclure les centres de santé, sous la responsabilité des MRS [4] (ARH [5] et URCAM [6]), dans une planification des besoins en matière de soins ambulatoires et de permanence des soins, notamment pour les zones fragiles et les 751 zones urbaines sensibles, dont la définition devra intégrer non seulement les questions de démographie en termes numériques mais aussi en termes de spécialistes et de secteur d’exercice ; la méthodologie d’analyse des besoins de santé par cantons et par territoires, utilisée par les URCAM, peut constituer une première base de planification ambulatoire ;
3. passer d’une procédure d’agrément à une procédure d’autorisation assortie d’une contractualisation du financement d’une partie de leur frais de structure (éventuellement par adossement à un hôpital local en milieu rural) et de leur implication dans la politique de santé publique, de prévention et d’accès aux soins ; cette contractualisation répondrait à des critères d’éligibilité et préciserait les missions, les objectifs cliniques et ainsi que les objectifs de gestion et les résultats attendus en matière d’indicateurs d’état de santé ; sur ce point une expérimentation peut être conduite sur deux modèles économiques différents : l’un restant basé sur du paiement à l’acte complété par un forfait, l’autre basé sur un statut d’établissement financé à la capitation ;
4. expérimenter un nouveau statut pour les médecins permettant un partage plus souple de leur exercice, avec le maintien d’une rémunération liée à l’activité et la forfaitisation de certaines actions.
5. procéder en parallèle à des études complémentaires avec la CNAMTS [7] et quelques CPAM [8] sur la consommation et les prescriptions comparées entre médecins généralistes et spécialistes exerçant en centres de santé ou en libéral.

Les deux derniers points nécessitent particulièrement la consultation et la participation directe des organisations représentatives des personnels soignants des centres de santé. C’est l’un des motifs de la reconstitution récente (en décembre 2007) du Regroupement National des Personnels Soignants des Centres de Santé qui réunit l’USMCS [9], le SNCDCS [10] et le SNKCS [11] et s’ouvre à d’autres syndicats de centres de santé. Il interpellera dans les mois qui viennent les autorités et nos gestionnaires sur ces projets s’ils deviennent effectifs.

La rédaction : Quel est le cadre juridique actuel des centres de santé ?

Dr Eric May :

Il est triple :

• Le Code de la Santé publique, par l’article L.6323-1, pour ce qui relève de leurs missions, de leur place dans le système de soins ambulatoires et de leur agrément :
les centres de santé assurent des activités de soins sans hébergement et participent à des actions de santé publique, de prévention et d’éducation pour la santé et à des actions sociales.

Ils sont créés et gérés :
 soit par des organismes à but non lucratif, à l’exception des établissements de santé,
 soit par des collectivités territoriales.

« Ils sont soumis à l’agrément du préfet de région (arrêté) sous réserve de satisfaire à une visite de conformité et à des conditions techniques de fonctionnement. Ces conditions sont déterminées par les articles D. 6323-7 à D. 6323-22 du CSP. Il est à noter qu’aucun arrêté ministériel fixant le contenu du dossier d’agrément n’a été pris, pour l’instant, en application de l’article D. 6323-1 du CSP, et la définition des conditions requises, notamment, n’est donc pas identique sur l’ensemble du territoire, certaines DRASS ayant des exigences supérieures à d’autres en matière d’équipement (défibrillateurs par exemple en Nord-Pas-de-Calais sur la base d’un référentiel établi localement). En effet, l’annexe XXVIII du décret n°56-284 du 9 mars 1956 concernant les conditions techniques d’agrément des centres de santé a été abrogée par le décret de recodification n° 2005-840 du 20 juillet 2005. Il semblerait que l’article 8 de cette annexe n’ait pas été repris dans la recodification (article relatif aux locaux et installations matérielles). » (D.Acker)

• Le Code de la Sécurité sociale, pour ce qui relève du conventionnement avec l’Assurance Maladie.
Le financement est principalement un financement à l’acte.

Les centres de santé sont soumis à deux obligations « identitaires » (art. L 162-32 du Code) :
 faire « bénéficier les assurés sociaux de la dispense d’avance de frais pour la part garantie par l’Assurance maladie » (le tiers-payant)
 respecter les tarifs conventionnels du secteur I.

Les rapports entre les gestionnaires des centres et la CNAMTS sont définis par l’accord national conclu le 19 novembre 2002 pour une période de cinq ans et approuvé par le Ministre le 6 janvier 2003 (JO du 19 avril 2003) : cet accord conventionnel fixe notamment les conditions de financement des actions de prévention (articles L.162-32-1 et suivants du code de la sécurité sociale). Il arrive à échéance à la fin de l’année 2007…

Il a été accueilli comme une étape importante et positive par les représentants des centres de santé, dans la mesure où il constituait une reconnaissance partielle de leur spécificité. Néanmoins, l’exclusion des professionnels de santé, par la loi, des négociations de cet accord ne peut me satisfaire : il détermine le cadre d’exercice et les missions de ces mêmes soignants des centres de santé qu’il exclue de toute discussion au moment où le champ de leurs responsabilités et de leurs obligations (FMC, Droits des patients…) s’est beaucoup élargi au fil des réformes de la santé de ces dix dernières années. Enfin, de nombreux praticiens sont rémunérés certes sous le mode du salariat mais sur la base d’un pourcentage sur les actes réalisés. La convention des centres de santé a donc un impact direct sur l’évolution de leur rémunération, à l’exemple du forfait ALD non transposé dont ils devraient aussi bénéficier d’une partie du versement

• Le Code général des collectivités territoriales, enfin, pour le régimes d’aides dont ils peuvent bénéficier de la part des collectivités territoriales (articles L 1511-8 et R 1511-44).
Il s’agit des aides spécifiques liées à l’incitation à l’installation des profession-nels de santé dans les zones déficitaires. Les textes sont très nombreux puisque l’on recense plus d’une 20aine de types d’aides

• Par ailleurs une grande partie des centres de soins infirmiers sont tenus par l’accord de branche de l’aide à domicile signé le 29 mars 2002.

Les centres gérés par la MSA [12] et les caisses du régime minier ne sont pas concernés, ceux des collectivités locales relèvent du statut de la fonction publique territoriale.

• les personnels des centres médicaux, dentaires et polyvalents sont des salariés mais relèvent de statuts variés :
 soit de différentes conventions collectives (Régime minier, FEHAP, MUTUALITE, CROIX-ROUGE),
 soit de la fonction publique territoriale
 soit enfin d’accords locaux,

Ils sont tous salariés et rémunérés soit à la fonction, soit à la vacation, soit à l’activité pour la grande majorité sur la base d’un pourcentage sur les actes réalisés, le niveau du pourcentage dépend de l’ancienneté, de la discipline et du contexte local.

Ce sont les dispensaires du siècle dernier, qui par une adaptation permanente aux progrès de la médecine et au développement de nouvelles prestations (dentaire par exemple) sont devenus les centres de santé d’aujourd’hui. Les textes fondateurs concernant leurs conditions de fonctionnement sont relativement récents : ils datent en effet de 1946 et 1956 et c’est seulement par les lois du 8 janvier 1991 que leur appellation devient centre de santé et du 29 décembre 1999 qu’ils intègrent le code de la Santé publique.

Enfin, la loi du 4 mars 2002 - relative aux droits des malades –leur a reconnu une place spécifique dans les « autres services de santé » (article 53), tandis que l’article 78 prévoit la création d’une instance nationale auprès du ministre de la santé (codifié dans le code CSP à l’article L. 6323-2), chargée d’une réflexion sur les projets innovants et permettant une concertation permanente sur toutes les dispositions réglementaires concernant les centres de santé.

Cette dernière disposition n’a toujours pas fait l’objet d’un décret d’application malgré les appels répétés aux ministres qui se sont succédés, notre syndicat n’étant pas en reste : notre dernier courrier au ministre en ce sens date de septembre 2007, il est toujours sans réponse….

Suite de l’interview : Poids des centres, cadre conventionnel.