La rédaction : Quel est le nombre des centres et quel est leur poids dans le système de santé français ?

Dr Eric May :

La seule enquête de référence citée par Madame D. Acker qui dénombre des centres de santé a été réalisée en 1995 par la CNAMTS, puis actualisée en 2004. Une nouvelle enquête devait être lancée auprès des Caisses primaires en 2007, dans la perspective de la renégociation de la convention.

En 1995 la CNAMTS dénombrait 1460 centres de santé, 1439 hors DOM en 2004 répartis ainsi :
 29 centres de santé médicaux
 357 centres de santé polyvalents
 377 centres de santé dentaires
 691 centres de soins infirmiers (561 en 2004)

Ces chiffres doivent être corrigés car :
 ils ne font pas apparaître les regroupements d’activité
 ils ne tiennent pas compte des centres du régime minier qui en 1995 n’avaient pas fait encore l’objet d’un agrément : ces centres sont au nombre de 234 entités selon Madame D. Acker (164 centres poly-valents, et 42 centres médicaux). Ils rentrent progressivement dans la procédure et grossiront les « troupes » des centres. Objets d’un plan de restructuration, ils ne pourront vraisemblablement être tous maintenus en l’état.
 ils ne tiennent pas compte des fermetures (trop nombreuses) récentes.

En effet, d’un point de vue dynamique, l’écart entre les chiffres de 1995 et 2004 cache un double mouvement d’ouvertures et de fermetures : les ouvertures concernent plutôt les centres dentaires ou polyvalents et les fermetures ont touché plutôt les centres de soins infirmiers dont le nombre avait fortement augmenté en 1998 [1].

Evidemment si sur le plan national le poids peut apparaître dérisoire (environ 14000 professionnels de santé salariés dont 4000 temps plein, 1 % des dépenses nationales de santé ambulatoire), c’est là où ils sont implantés que la totale adéquation et la complémentarité des centres de santé avec les organisations sanitaires hospitalières et de ville apparaissent pertinentes. Trop souvent, les centres sont le dernier rempart à la désertification médicale dans des zones urbaines socialement en souffrance ou à la mercantilisation de la médecine en offrant dans toutes les régions (et de façon flagrante en IDF) les derniers lieux d’accès conventionnés sans dépassements d’honoraires !

La rédaction : La grande hétérogénéité des centres est importante…

Dr Eric May :

En effet, c’est un terme qui est utilisé par beaucoup pour une description que j’estime inappropriée de centres très différents en taille, en mode d’organisation et de gestion mais qui par le choix de leurs gestionnaires et de leurs professionnels sont devenus des centres de santé. Tous ces centres, quelle que soit leur taille, unité réduite à un professionnel ou une discipline offerte, ou pluridiciplinaire et/ou pluriprofessionnel, ont tous en commun la volonté d’offrir un service de qualité au plus grand nombre (par le tiers payant et le refus des dépassements), par un exercice collectif et partagé en interne (dossier médical commun) ou en externe (travail en réseau). Je parlerais donc plutôt de grande diversité, témoignage de la capacité d’adaptation des structures aux besoins sanitaires des populations locales où elles sont implantées. Les centres ont su ainsi accompagner les bouleversements de la société française et les progrès, comme les contraintes, de la médecine moderne sans jamais à ce jour renoncer à leurs valeurs solidaires fondatrices et de service public. Les centres de santé ne peuvent se résumer au seul modèle des centres polyvalents. Cette diversité prouve bien que le principe fondateur des centres de santé, l’égalité d’accès aux soins par tous, peut être décliné par des centres de toute taille, de tout mode de gestion et sur tout le territoire, y compris dans les zones rurales dont on voudrait les exclure au profit des maisons de santé d’exercice libéral. Pour peu que les autorités sanitaires prennent enfin la mesure de la crise organisation-nelle des soins et y répondent par des réformes à la hauteur des enjeux et non par des mesures homéopathiques ou « libéralement » correctes, les centres de santé seraient une réponse adaptée pour une offre de soins de proximité pour tous dans le cadre d’une implantation adaptée, d’un maillage sanitaire et de service public du territoire.

La rédaction : Quel est le cadre conventionnel qui les régit ?

Dr Eric May :

Le cadre conventionnel a été fixé par l’Accord National du 19 novembre 2002. Les négociations ont été menées par les organisations de gestionnaires de centres de santé et la CNAMTS. Il représente une incontestable reconnaissance institution-nelle du mouvement des centres des santé même si tout est (ou presque…) à refaire en 2008, année de renégociation de cet Accord. Il a fait l’objet de deux avenants successifs le 2 juin 2003 et le 25 octobre 2004.

Il comporte pour simplifier un socle commun, des dispositifs de financement spécifiques aux centres de santé et des dispositifs optionnels proposés aux centres.

Pour ce socle commun, je listerai :

1. les obligations respectives des centres et des caisses
• obligation de « dispense d’avance des frais » et de transmission électronique, les caisses s’engageant pour leur part à un règlement dans un délai de 4 jours ouvrés à compter de la réception de la feuille de soins électronique (FSE).
• accès aux soins des assurés dans le respect du libre choix ; non sélection des assurés quelles que soient les modalités de leur prise en charge.
• respect des tarifs du secteur 1 et pas de dépassements d’honoraires par les centres.

2. la transposition des conventions libérales
• Les honoraires et tarifs conformes à ceux fixés par les conventions nationales signées avec les professionnels de santé libéraux ; engagement des centres à respecter l’ensemble des obligations qui découlent de l’application de ces conventions.
• possibilité de pratiquer des actes hors nomenclature, qui doivent être recensés dans le rapport d’activité, mais sauf exception, engagement de ne pas développer une pratique exclusivement centrée sur les actes hors nomenclature.

3. une transposition adaptée des aides spécifiques. Il s’agit principalement des aides dont bénéficient les praticiens libéraux concernant :
 aide forfaitaire à l’informatisation : aide à l’équipement de 1067€ par professionnel de santé salarié (en ETP [2]) et, sous réserve d’atteindre des objectifs d’envoi de FSE ( 70% en 2007 ), d’un forfait annuel de 164€ par professionnel (en ETP) et d’un forfait structure de 317€ variable selon la dimension du centre ;
 prise en charge des cotisations sociales : les centres de santé bénéficient d’une subvention des caisses d’assurance maladie de 11,2% sur les cotisations pesant sur la masse salariale des médecins, chirurgiens-dentistes et auxiliaires médicaux.
 Formation professionnelle conventionnelle : le Fonds national d’action sanitaire et sociale (FNASS) finance une prise en charge de formations dites conventionnelles (thématiques prédétermi-nées par la CNAM) plafonnée à 300€ par jour et par professionnel formé (et non 15C comme les libéraux en bénéficient et qui ont pu bénéficié de l’évolution du C de 20 à 22 euros pour les généralistes par exemple). Une indemnité compensatrice est versée aux structures de perte de ressources variant de 105 à 343€ par jour de formation selon le professionnel, plafonnée à 6 ou 8 indemnités quotidiennes par professionnel et par an. A noter que la FPC n’est opérationnelle que depuis 2007…
 Aide à l’installation : la Lfss [3] de 2007 indique que l’accord national peut prévoir des dispositifs d’aide dans les zones déficitaires définies par les « missions régionales de santé » (MRS). Ce dispositif n’est toujours pas opérationnel par nécessité de la définition d’un zonage par les MRS et la conclusion d’un avenant. Madame D. Acker soulignait que les centres de santé devraient être également éligibles aux aides du « Fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins » (FIQCS).
 Par contre, les accords de bonne pratique, prévoyant une indemnité de remplacement de 300€ par jour (limitée à 10 jours) pour les médecins exerçant en zone franche urbaine ou en milieu rural et s’engageant sur trois ans, n’ont pas été transposés aux centres.

Des éléments propres aux centres de santé sont définis dans l’Accord :
 le financement des actions de prévention et d’éducation pour la santé dont les thèmes (santé et travail, nutrition et asthme..) bénéficient d’une dotation nationale [4] de 2 Millions d’€ versée par les fonds nationaux de prévention des différents régimes.
 les options conventionnelles :
• la coordination des soins médicaux : elle a été mise en place préalablement au dispositif du médecin traitant. Elle prévoit le choix par l’assuré d’un médecin généraliste du centre de santé qui devient médecin coordonnateur et doit gérer son dossier médical dit de synthèse. La participation à la continuité des soins est rendue obligatoire. Le centre perçoit une rémunération forfaitaire annuelle de 46€ par patient adhérent à l’option de coordination, versée pour moitié à l’adhésion, pour l’autre moitié à l’issue d’une année. C’est une tentative de transposition adaptée et intéressante du dispositif du médecin référent. Elle est aussi une incitation à la participation des centres aux dispositifs de permanence des soins et modélise le concept de dossier médical partagé autour d’idées fortes portées par les professionnels des centres depuis longtemps : plan de prévention personnalisé et un plan de soins pour les malades en ALD
• la coordination des soins dentaires : elle prévoit un dispositif similaire avec bilan bucco-dentaire : plan de prévention personnalisé et bilans périodiques, ainsi qu’une rémunération de 50€ par patient adhérent pour la première année et 30€ pour les années suivantes ;
• la coordination des soins infirmiers implique une coordination entre infirmières (cahier de transmission, réunions mensuelles..), une contractuali-sation avec l’offre de soins externe (HAD [5], SSIAD [6], hôpital de proximité..) et une participation à des actions de formation continue ; la rémunération annuelle est proportionnelle au nombre de professionnels salariés et varie de 7622€ pour moins de 4 à 19 391€ à partir de 10 salariés ETP.

Le suivi de cet accord s’effectue au sein d’une Commission paritaire. Il est à noter que tous les centres n’ont pas signé l’accord national ; dans ce cas, ils sont directement conventionnés par les CPAM et n’ont donc pas d’obligations contractuelles.

Il est incontestable que par cet Accord National, les centres de santé ont vu leur place spécifique dans la prévention et la coordination des soins autour du patient valorisée. Mais il a aussi avalisé un traitement discriminatoire à leur égard à travers l’application particulière de certaines dispositions générales. Je citais précédemment les fonds alloués à la FPC, inférieurs à ceux accordés aux libéraux, pénalisant structures et professionnels de santé. Il faut aussi rappeler que, si les centres bénéficient de tarifs identiques aux libéraux, les accords spécifiques et les avancées des conventions acquises par les professionnels libéraux ces dernières années ne leur sont pas transposés automatiquement. Par exemple, la rémunération forfaitaire annuelle liée à la prise en charge des patients en ALD ne leur a pas été appliquée par décision de la CNAM. Le prétexte de la lourdeur des procédures d’avenants nécessaire aux transpositions en cours d’ Accord n’est par acceptable ! Et il a privé là encore, les structures mais aussi les professionnels salariés rémunérés sur la base de leur activité propre de ressources bien nécessaires. A l’heure du bilan, ces différences de traitement mettent en lumière plusieurs problèmes majeurs qui devront être réglés dans l’Accord National de 2008 :

1. son principe général est presque uniquement une transposition des dispositifs conventionnels accordés aux libéraux.

2. les représentants des centres ne sont pas associés en amont aux discussions de ces dispositifs conventionnels : ou ils les intègrent ou l’automaticité de la transposition devrait être à tout le moins le principe qui prévaut dans un tel accord …

3. sinon, la philosophie même de cet accord reste à être réexaminée pour une amélioration, aux bénéfices des structures, des professionnels qui y exercent mais surtout des usagers et des populations là où ils sont implantés.

4. une telle réévaluation ne peut être faite sans la participation des représentants des professionnels de santé des centres qui ont été exclus par la loi des discussions spécifiques sur l’Accord National, accord qui fixe pourtant le cadre d’exercice et des missions de milliers de soignants !

Suite de l’interview : Les atouts des centres.