Pour la célébration de la 10e année d’existence de leur comité, le samedi 5 avril 2008, les usagers du Centre de santé de Gagny ont demandé à notre organisation syndicale un exposé sur l’historique et la philosophie de la création des centres de santé. Convaincus de la pertinence médicale et sociale de cet outil de soins et de prévention, déterminés à le défendre contre les menaces et les coups qui lui sont portés, ces authentiques militants de la santé voulaient enrichir leur plaidoyer de défense d’une institution qui leur est chère. L’enracinement dans l’histoire de la France n’est-il pas de nature, en effet, à légitimer aussi un droit d’exister et de continuité ? Surtout à l’heure du déficit grandissant de l’offre de soins où le recours à des maisons médicales, caricatures médiocres, voire pitoyables, de dispensaires, apparaît comme un hommage rendu, mais bien involontaire à l’œuvre des centres de santé. En tant qu’ancien président de l’Union, je fus chargé de cette intervention :

Il est de tradition de faire remonter la première ébauche des dispensaires à l’œuvre marquante de Théophraste Renaudot, médecin emblématique de l’innovation pour son siècle, le 17e, tant au plan bien connu du journalisme qu’à celui de l’action sociale en faveur des déshérités (santé, travail, logement…). Ses idées et ses projets rencontrent une oreille attentive puis bienveillante de la part du pouvoir royal, si bien que Richelieu le nomme commissaire général des pauvres du Royaume. C’est ainsi qu’à ses « consultations charitables pour les pauvres malades » (1640), les consultants n’auront pas à payer s’ils n’en ont pas les moyens mais aussi que la renommée de sérieux du praticien - loin de prodiguer une médecine de moindre qualité - y attire également des patients de toutes conditions sociales. Un authentique précurseur.

Arrêtons-nous déjà à la conception philanthropique de Renaudot qui, par ailleurs, étend son action en créant un bureau d’adresse ayant vocation à faciliter la recherche du travail, de logement et autres services, et donc, à ces titres, ancêtre des petites annonces et des agences pour l’emploi. Il met également en place un service de prêts sur le mode des futurs monts de piété ou crédits municipaux. Renaudot étaye son action par un plaidoyer en faveur de l’aide que les riches se doivent d’apporter aux pauvres au nom d’une nécessaire harmonie au sein de l’Etat. N’est-ce pas une conception annonciatrice de solidarité et d’un droit à la dignité reconnue à tout membre de la société ? Mais c’est beaucoup trop pour l’époque, en tout cas bien trop tôt, et Renaudot, continuellement en butte aux attaques de ses pairs et des institutions, comme la faculté de médecine de Paris, est contraint d’interrompre son œuvre à la mort de Richelieu, son indéfectible protecteur.

Les siècles suivants, et jusqu’à la fin de la dernière guerre, verront le développement des dispensaires sur une base principalement philanthropique. Le mécénat par legs de propriétés bourgeoises de la part de familles aisées où les noms à particules et les titres de noblesse ne sont pas rares, est assez fréquemment le point de départ d’un dispensaire de quartier confié à une association à vocation caritative comme la Croix Rouge, les dispensaires Saint Vincent de Paul pour l’association congréganiste, et bien d’autres de moindre notoriété car plus localement implantés mais de même inspiration..

Dans un concept bien différent, celui de l’entraide solidaire, surgissent à partir de la deuxième moitié du 19e siècle les dispensaires que les organisations ouvrières naissantes mettent en place au profit de leurs membres et de leurs familles. Les circonstances en sont bien connues : l’expansion industrielle rapide avec tous ses corollaires sociaux, prolétarisation, concentrations ouvrières, conditions de vie difficiles, propagation des fléaux et maladies. Et c’est aussi l’époque où la médecine, la chirurgie, l’hygiène sortent de l’obscurité pour connaître un développement sans précédent qui, à son tour, va générer de nouveaux besoins de santé et la nécessité de mettre à disposition des moyens supplémentaires de proximité.

Sans financements ad hoc les dispensaires sont donc voués à s’éteindre. C’est pourquoi les assurances sociales et la mutualisation, et bientôt les communes, vont faire progressivement sortir les dispensaires de leur longue période de subordination à l’œuvre caritative pour les faire entrer dans l’ère moderne des centres de santé. C’est un médecin hygiéniste, Hazemann, qui conçoit cette désignation et en élabore le concept à partir de 1926, à Vitry sur Seine. Hazemann considère que centres sociaux et centres de santé doivent être les outils de la lutte « contre la misère physique, intellectuelle et morale des individus, rançon de la vie en commun, afin d’obtenir dans le cadre collectif et sans paternalisme le plein épanouissement des possibilités physiques, intellectuelles et morales des individus et des familles qui constituent la cité, la font vivre ou la font mourir ».

Dans son projet, Hazemann, promu médecin-inspecteur de l’OPHS de la Seine, puis directeur de cabinet d’Henri Sellier, ministre de la Santé Publique du Gouvernement de Front Populaire, préconise de mettre en place « un système d’inspiration centralisée combinant hygiène, médecine préventive et médecine curative, le soin des initiatives, de leur mise au point et de leur application devant être laissé aux collectivités locales le plus possible (…) par suite de leur connaissance approfondie du milieu local et de sa psychologie et aussi par suite de sa valeur éducative au point de vue civique ».

C’est donc principalement à la commune que l’initiateur du concept centre de santé considère qu’il revient la responsabilité de l’organisation du centre de santé. Et comment ? En légiférant ? Au total, on verra qu’au mieux ce sera une non interdiction qui sera mise en vigueur et que ce stade ne sera jamais réellement dépassé. La commune ne se verra confier aucun rôle, à ce titre, par le législateur. Mieux même, elle aura périodiquement à se défendre de concurrence déloyale vis-à-vis du lobby libéral médical et dentaire, pour les visites à domicile, pour les tarifications hors-nomenclatures dénoncées comme trop basses …

Pourtant, la pertinence des centres de santé ne va pas cesser de s’imposer en raison, à la fois, de leur rationalité de fonctionnement et du contexte social et historique, si bien qu’ils seront nombreux à être créés d’une part sur initiative privée, associative, caritative encore, et surtout mutualiste, et d’autre part sur décision des conseils municipaux élus sur des programmes sociaux. Le contexte Front populaire de l’avant-guerre y était propice, et surtout celui de la Libération avec ses aspirations sociales élevées et l’instauration de la Sécurité sociale.

Les centres de santé, encore dénommés dispensaires, s’implantent dans les quartiers populaires des grandes villes et les zones suburbaines surtout de la capitale. Hormis l’orientation municipale, évidemment volontariste dans ce domaine puisque la loi ne créait aucune obligation pour les communes, c’est l’environnement social qui dictait le besoin, ainsi que l’offre de soins, et de services en général, particulièrement pauvre ou inexistante dans les banlieues des grandes villes et insuffisante dans les quartiers populaires des villes. Tandis que la densité médicale libérale viendra renforcer l’offre locale de soins des centres de santé à partir des années 60, aucune incidence ne surviendra sur leur fréquentation tant le besoin médical continue de croître. Mais c’est une tout autre problématique qui va se poser dès la fin des années 70, lorsque sous pression souvent économique commence à s’inverser le courant, avec des fermetures qui s’amorcent, tout particulièrement dans le secteur associatif et qui touchera bientôt le secteur public municipal.

Cette fragilité économique va effectivement affecter l’ensemble des centres de santé, le plus lourd tribut étant payé par le secteur privé, frappé le premier par la cascade de fermetures. Elle trouve ses origines dans la distorsion entre les choix des centres de dispenser une médecine continuellement à jour des pratiques et des moyens de cette pratique − ce qui suppose des professionnels normalement rétribués et des équipements non obsolètes − et des recettes inadéquates avec les charges d’établissement, notamment les coûts de gestion administrative (tiers-payant par exemple), et tous les impératifs de qualité et de service rendu que sont les aides auxiliaires non rémunérées et autres outils nécessaires à la qualité des soins. A cela vient s’ajouter en 1960 le classement tarifaire qui impose des abattements de tarifs de 10 à 30%, selon leur catégorie, aux centres de santé. En cause, l’accord conclu entre Sécurité sociale et syndicats libéraux prévoyant la signature de conventions départementales avec les caisses primaires. Certes un progrès pour l’accès aux soins de la population, mais un coup dur pour les centres de santé qui se voyaient, en outre, brutalement privés de moyens de financement et d’investissement que leur accordaient jusqu’alors les Caisses primaires. Contrepartie concédée aux libéraux en échange de leur signature conventionnelle… Sous l’impulsion du Syndicat des Médecins de Centres de Santé, né dans les années 50, et le Comité de Défense des Centres de santé, constitué dans les années 70, actions et réflexions seront activement menées pour faire sortir les centres de leur mauvaise posture.

Pour autant, si la pression économique et financière exerce une contrainte commune sur tous les centres de santé − dès lors qu’ils n’ont pas vocation à rétribuer des actionnaires privés − la problématique est distincte selon le type de gestionnaire. Dans le secteur privé associatif, nous l’avons dit, la sanction a été lourde avec une suite, ininterrompue à ce jour, de fermetures. Sans fonds propres ni subvention, la survie ne dure pas longtemps, sauf à réduire les rémunérations, ce qui conduit au même résultat par l’abandon de leurs postes par les professionnels. Même chose pour les dispensaires (pluridisciplinaires) Saint Vincent de Paul, encore nombreux après guerre, et qui ont longtemps reposé sur la contribution et le dévouement congréganistes. Il n’en reste probablement plus à ce jour.

Pour la Croix-Rouge Française (à ne pas confondre avec la Croix-Rouge Internationale), le déficit des centres de santé est déclaré insupportable par les directions successives depuis une vingtaine d’années au cours desquelles la grande majorité des établissements a été fermée sans réel souci de les transmettre à d’autres institutions. Question d’orientation et non de moyens, l’œuvre sociale (celle des « dispensaires ») étant présentée comme une option concurrente de l’œuvre caritative qui, elle seule, serait la vocation naturelle de cette organisation...

Pour le mouvement mutualiste, surtout concerné par des centres dentaires mais disposant de nombreux centres pluridisciplinaires notamment dans les Bouches du Rhône, il se heurte, plus encore que les municipalités, à la grogne des libéraux, continuellement hantés par le spectre d’une médecine dite collectiviste accusée de menacer leur exercice. Pourtant le concept mutualiste a pris en compte la coexistence des différentes formes d’exercice, allant jusqu’à organiser des coopérations locales fructueuses (accords directs de tiers-payant, tours de garde,…) avec de nombreux praticiens libéraux. Mais les changements législatifs récents du Code de la Mutualité, avec l’obligation européenne de séparer désormais les activités assurantielles de celles de gestion (comme les centres de santé), semblent mettre en grave péril le devenir de l ‘ensemble des centres mutualistes pluridisciplinaires.

Du côté des municipalités, les centres de santé constituent une indiscutable charge budgétaire communale, d’incidence cependant très variable, mais les décisions demeurent essentiellement guidées par un positionnement politique, autour de la conception du service à rendre aux administrés, de la composition sociale de la ville, de l’implication du centre dans la politique sanitaire et sociale locale.

Finalement, peut-on conclure à une expérience des centres de santé vouée à l’échec économique dès lors que le cahier des charges est celui d’un service public, avec, pour prix de la qualité et de la rationalité des soins une charge financière trop lourde ? C’est évidemment l’inverse si l’on évalue le coût final de prise en charge médicale avec la rétribution des praticiens à la fonction (comme à l’hôpital) – et non à l’intéressement, comme l’est le paiement à l’acte, très incitatif à la multiplication d’actes médicaux rapides et à la sélection des actes les plus rémunérateurs −, avec le dossier médical commun (qualitativement performant mais générant des dépenses propres) et une véritable coordination d’équipe, voire la participation aux réseaux avec la médecine de ville et les structures d’hospitalisation. Soit une philosophie qui n’a pas l’heur de plaire à tout le monde…

Il est donc un fait que les batailles livrées par les acteurs des centres de santé dans le but d’aboutir à une reconnaissance de leurs missions par les textes, censées conduire à des financements ad hoc, ont permis quelques victoires mais aucune décisive, tandis que les nouvelles modifications législatives portées à l’environnement sanitaire et social représente aujourd’hui une menace majeure d’instrumentalisation des centres de santé au profit du marché assurantiel de la santé dans l’esprit de la concurrence loyale et non faussée promue au niveau européen.

Et voilà déjà ce qui pourrait expliquer la préférence ostensible des pouvoirs publics pour les maisons de santé médicales, pâle reflet des centres de santé, et fonctionnant avec des praticiens libéraux, mais sans les vertus de coordination, de suivi médical, de prise en charge globale des patients.

Au titre des grandes étapes qui ont jalonné l’histoire des centres de santé de l’après-guerre citons encore la suppression des abattements de tarifs instaurés en 1960 qui a été obtenue, après 25 ans de lutte, en 1985, peut-être en guise de consolation pour les promesses non tenues de centres de santé intégrés, au programme de la gauche au pouvoir mais qui demeureront dans les tiroirs...

Rappelons aussi les décrets de 91, dits de reconnaissance des centres de santé ou encore les textes qui ont suivi avec notamment l’entrée des centres de santé dans le code de la santé publique. Mais aucune de ces avancées de la loi ne va générer d’automaticité de financement si bien que les fermetures de centres vont se poursuivre, sans perspective, il va sans dire, d’implantations nouvelles dans le pays. Et ce ne sont pas les dispositions de l’Accord national de novembre 2002, convention qui s’est avérée, à l’inverse de l’attente générale, comme un instrument de contrainte, qui sont de nature à corriger cet état de fait. Pour parer à tout « danger », la représentation des professionnels et des patients à sa négociation en a été délibérément exclue par le pouvoir politique. Consolation tout de même : notre organisation syndicale a pu obtenir de haute lutte que cet accord national demeure d’adhésion facultative pour les centres de santé. En vérité, le texte de l’Accord national s’avère un copié-collé des conventions libérales, donc tournant délibérément le dos à une reconnaissance des spécificités sociales et qualitatives des centres de santé pour pouvoir les enfermer dans le concept de maîtrise des dépenses de santé, prélude d’une mise en captivité de plus en plus totale.

Quant à l’Instance nationale de concertation, aboutissement en 2001 de notre combat syndical, elle pourrait contribuer à corriger le grave déficit de démocratie sanitaire, puisqu’elle est censée regrouper tous les acteurs des centres, dans un but d’élaborer les réflexions et faciliter les échanges d’idées. Elle n’a jamais pu être réunie, et reste confinée depuis des années dans les tiroirs du ministère … en l’absence de décrets d’application de la loi qui l’a instituée.

Avec la loi d’août 2004 qui impose des dispositions contraignantes aux assurés sociaux et fait entrer les assurances privées dans les instances régulières de la Sécurité sociale, on aborde une nouvelle phase qui menace de s’avérer comme celle de l’abandon de la mission de service public par l’Assurance maladie. Celle-ci ne va-t-elle pas bientôt devoir céder sa place aux compagnies privées ? Les centres de santé ont tout à redouter de l’instauration d’un marché assurantiel, propre à leur faire perdre leur vocation d’accès universel aux soins ainsi que l’ensemble de leurs missions propres.

Finalement, l’histoire des centres de santé s’identifie à celle d’un concept de la santé, initié il y a près de 370 ans par le précurseur Théophraste Renaudot. Un combat aussi, et qui naturellement continue…