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Direction des Centres de santé: médecin directeur ? direction administrative ? binôme ? Une interview de Pierre Etienne Manuellan, médecin directeur des Centres municipaux de santé de Montreuil

Direction des Centres de santé: médecin directeur ? direction administrative ? binôme ?

Une interview du Docteur Pierre Etienne Manuellan, médecin directeur des Centres municipaux de santé de Montreuil

1/Les missions diverses des centres de santé, les équipes de professionnels  qui les  composent, la connaissance des textes réglementaires, la gestion budgétaire, la prise en compte des tutelles, autant d’impératifs qui justifient une direction pertinente, compétente et efficace pour chaque centre de santé, qu’en penses-tu ?

Il est clair que la direction d’un centre de santé nécessite de plus en plus de connaissances pointues comme tu le dis médicales, législatives et règlementaires,  financières, et j’ajouterai humaines et techniques.

Depuis plus d’une dizaine d’années, les évolutions sont très nombreuses, et même incessantes !

-l’accord national et ses récentes déclinaisons

-la mise en place de sesam vital, de la CCAM, de l’informatisation du dossier médical, la gestion des systèmes d’informations

-la mise en place des ARS, et son cortège règlementaire (projet de santé, règlement intérieur), et les modes de financements des appels à projets pour les actions de santé publique,

Il faut suivre au quotidien, se former en permanence, réagir aux modifications techniques, …

Et il faut assurer le cœur du métier, la coordination des équipes. On ne chôme pas !!

2/Vu les différents rôles, que tu viens de rappeler, que dois jouer cette direction, penses-tu essentiel que celle-ci soit composée d’un binôme médical et administratif?

Historiquement, les centres de santé ont été dirigés par un médecin chef, on dit médecin directeur maintenant, secondé par une direction administrative. Ce n’est pas un hasard !

Les médecins, nous sommes formés en milieu hospitalier (même si maintenant les stages en ambulatoire sont obligatoires, ce qui est une excellente chose), nous apprenons essentiellement à diagnostiquer et à soigner. Peu à gérer des équipes, des finances, des projets, peu à prévenir…

Or un centre de santé est un lieu de soins, mais aussi un lieu de prévention, dans lequel il faut gérer des équipes, un budget, … Des tâches auxquelles nous ne sommes pas préparer en sortant de l’université !

Et puis, il y a la question fondamentale du système d’information (SI) qui est devenu un outil indispensable pour ‘piloter’ dans de bonnes conditions. Il ne peut pas, il ne doit pas être dans les uniques mains des techniciens informatiques. Depuis leur mise en place, j’ai toujours dit qu’il fallait un équivalent des DIM (Département de l’Information Médicale, dirigé par un médecin) des hôpitaux dans les CMS. Je suis convaincu que les données du SI doivent être analysées et restituées par les professionnels de santé sauf à être aveugle sur ce qui se passe !

Personne, à mon avis, ne peut avoir l’ensemble des compétences de métiers aussi variées !

D’où la nécessité d‘une équipe de direction (je dirai un collectif) aux compétences complémentaires et qui travaille en complémentarité.

3/Dans certains centres les deux termes de ce binôme sont équivalents hiérarchiquement, dans d’autres le médical est prééminent. Quoiqu’il en soit, quels sont, selon toi , les champs spécifiques de chacun des membres de ce duo et quels sont leurs champs communs de préoccupations?

Ah !!  Si l’on est d’accord sur la nécessité du binôme, la question de la hiérarchie arrive de suite !

Je prends toujours l’exemple d’un code CCAM : c’est une information à la fois médicale couverte pas le secret médicale, administrative et financière. Qui et comment on la gère ?!!

La gestion d’un planning des secrétaires médicales par exemple doit être en lien avec le médical, le type de consultation, le type de praticien… Il y a plein d’exemple où au quotidien, il faut avoir la double vision, voir la triple…

Complémentarité, partage de l’information sont absolument indispensables pour assurer un bon fonctionnement.

Le positionnement hiérarchique est certes important, mais à mon avis, il ne doit pas prendre le pas, dans la gestion au quotidien. La complémentarité et le partage me semblent le plus important. Chacun doit « nourrir » l’autre, chacun doit partager ses compétences avec l’autre.

C’est peut être une vision idéaliste, car on me pose toujours la question, « et en cas de désaccord, qui tranche» ??  Je t ‘avoue que je ne me suis jamais retrouvé dans une situation de confrontation insoluble. D’ailleurs, la confrontation des positionnements me semble une source d’évolution, mais c’est vrai que cela dépend beaucoup des individus…Il peut arriver que l’on se marche sur les pieds…  Il faut avoir ‘envie’ de partager, être humble dans ses capacités, ses connaissances,  et ouvert sur des domaines que l’on ne maîtrise pas ! J’apprends tous les jours dans des domaines parfois très éloignés de la médecine. Mais, pour moi, ce qui prime par-dessus tout, c’est l’intérêt du patient dans sa globalité.

4/En particulier ne crois-tu pas qu’un médecin directeur est indispensable à la tête d’un centre de santé , afin,  que cette direction soit entendue des professionnels soignants, qu’elle porte efficacement les projets de soins, qu’elle élabore les initiatives de santé publique et aussi qu’elle soit un interlocuteur respecté des tutelles ?

Un médecin est absolument indispensable, d’abord parce qu’un CdS est un lieu de santé ! Et puis, il y a la question de la légitimité vis à vis des équipes soignantes. Ca va faire grincer des dents, je reste convaincu que seul un professionnel de santé peut avoir autorité sur un autre professionnel de santé. On parle santé en premier, et après des conséquences administratives et financières. Ce n’est pas tant une question de pouvoir que de sens des priorités et de l’action.

5/Les promoteurs des centres de santé peuvent changer d’orientation ou de couleurs politiques. Dans certains de ces cas l’existence du centre de santé peut-être remise en cause en totalité ou partie. Dans ces cas regrettables, le médecin directeur ne représente-t-il pas une des meilleures garanties pour défendre les intérêts en matière de santé des populations locales? Peux tu préciser pourquoi il peut-être un des meilleurs défenseurs du centre de santé qu’il dirige?

Je le croyais…. Jusqu’à le vivre… pour y perdre mes illusions…. Cela a été et reste une expérience douloureuse… Ceci dit, d’autres ont réussi ! Comme médecin directeur, tu connais le terrain, la population qui fréquente le centre, les besoins du territoire, les projets en cours. Si ton supérieur hiérarchique ne partage pas le constat et que tu n’arrives pas à le convaincre, au point qu’il t’entrave dans ton action… tu prends tes dispositions…

6/Enfin, au travers de tes expériences personnelles et de ton parcours, quels sont les points importants qui militent pour la nécessité d’un médecin directeur, plutôt que simplement coordinateur?

Dans mon parcours, j’ai croisé la situation de plusieurs médecins coordinateurs.

Beaucoup d’échecs, à cause justement du positionnement des priorités…

Propos recueillis par Alain Brémaud

Billet d’ humeur : PLAN SANTE 2022 ou poudre aux yeux? Par Alain Brémaud

Alors que les sondages mesurant la confiance des Français pour le président Macron et sa politique sont en chute libre et que les élections européennes approchent, il semble que le responsable de l’exécutif a choisi  encore » la com » pour tenter de remonter la pente. Ainsi, lui qui pour beaucoup d’observateurs est le président privilégié des 1% les plus riches de notre pays, a présenté un plan « pauvreté » qui apparait bien « pauvre »  en mesures et moyens par rapport aux enjeux. Il semble qu’il soit entré en campagne pour les élections européennes faisant  des promesses électorales…Mais en est-il ainsi aussi du Plan Santé 2022 (date ou il souhaite être réélu) qu’il a tenu a présenté lui même comme le plan « pauvreté »…!

 A. Quels sont les problèmes essentiels qui se posent à la population de notre pays en matière de santé:

-L’accessibilité sociale aux soignants, examens complémentaires, traitements. Rien dans ce plan n’évoque cette problématique alors que près de 9 millions de personnes doivent chaque année renoncer aux soins dont ils ont besoin. Rien sur les prises en charge par la sécurité sociale, rien pour remettre en cause les déremboursements successifs.

-La prévention, les actions de santé publique, l’éducation sanitaire sont le parent pauvre de notre système de santé et avec ce plan ils le resteront. Toujours des plans de prévention édictés chaque année sans que soit envisagé qui seront les effecteurs obligés afin que ces plans soient  réalisés de manière homogène sur l’ensemble du territoire.  Pire, rien sur la santé au travail, la santé scolaire, la médecine sportive, la PMI,…Au contraire, la mise en place d’un service sanitaire obligatoire pour les étudiants soignants, afin qu’ils assurent ( quelques semaines chacun)  les actions de prévention, illustre la haute idée que notre gouvernement se fait de la santé publique à l’échelon national.

-L’accès aux urgences et l’organisation de celles-ci bien peu évoquées.

-L’accessibilité territoriale aux soins qu’il faut envisager à deux échelons est considérée comme un problème organisationnel. D’ailleurs pour le président, les problèmes liés à notre système de santé sont seulement organisationnels et non liés à des problèmes d’effectifs, de moyens, de budgets.

En effet l’accessibilité territoriale est à deux niveaux: la présence sur un territoire des différents soignants nécessaires et par ailleurs que ceux-ci soient accessibles socialement, voire pratiquent le tiers payant.

Sur ce point, la réorganisation envisagée que nous étudierons plus loin n’est pas à la hauteur et peut même apparaître comme un écran de fumée.

B. Quelles sont les mesures « phares » évoquées dans ce plan:

-Réorganisation au niveau hospitalier. Les hôpitaux seront labellisés en trois niveaux (proximité, de recours et de référence) mais rien n’exclut la poursuite de la fermeture de lits et de services hospitaliers. Les praticiens hospitaliers auront un mode de recrutement et un statut uniques…tout en conservant des CDI. En contrepartie ces praticiens pourront plus facilement avoir un exercice mixte (exercer conjointement  en libéral ou avoir une  consultation privée à l’hôpital). Pour ce qui concerne les financements de ces établissements la T2A représentera  50% au lieu de 60% de leurs ressources. Création d’un mode de financement au forfait pour deux pathologies chroniques.

– Augmentation insuffisante du budget de la santé avec un Ondam à 2,5% qui risquent d’être grignotés considérablement par l’inflation actuelle.

-Suppression du Numerus Clausus: une bonne chose mais tout dépend de ce que sera vraiment le double système qui devrait le remplacer.

-Pour réduire les conséquences des déserts médicaux et plus généralement de l’insuffisance du nombre de soignants sur l’ensemble du territoire national  plusieurs rustines sont proposées:

  • Afin d’augmenter le rendement des médecins , ce qui risque d’avoir des conséquences sur la qualité des soins, il est proposé la création, en 2022, de 4000 assistants médicaux partiellement financés la première année  et réservés aux médecins libéraux regroupés ( bien peu  sont concernés sur les 106.000 médecins libéraux). Ce concept pose plusieurs questions en dehors de son financement partiel: assistant aux soins ou au travail administratif, ou les deux? Quelle place par rapport aux infirmières? n’est-ce pas le risque de créer des sous officiers de santé aux taches médicales subalternes et de diminuer la qualité des soins? Si il s’agit d’aider les médecins en les dispensant du temps passé pour le travail administratif,  pourquoi ne pas envisager cette mesure pour les médecins salariés , par exemple pour les centres de santé qui le réclament et qui l’ont mis en place depuis plusieurs décennies. Ce serait équitable . S’il s’agit de petits actes de soins qui peuvent être effectués tout en dialoguant avec le malade, quel gain de temps pour le praticien? Par contre ce sera une diminution du temps consacré au dialogue médecin-patient .
  • Pour lutter contre les effets des déserts médicaux et faciliter l’accessibilité territoriale , création exceptionnelle de 400 postes de  médecins généralistes salariés à exercice mixte pour une période de deux ou trois ans. Ceux ci seraient salariés par des hôpitaux ou des centres de santé situés dans des territoires prioritaires  . Là aussi les centres de santé sont pionniers en la matière dans plusieurs régions sans aide significative  jusqu’ à présent. Mais comment ces postes seront-ils financés?  Quand? En totalité ou en partie? Et dans deux ans, que se passera-t-il? Pourquoi cette volonté d’incitation au double statut libéral-salarié? Le mode libéral semble être à plusieurs reprises dans ce document, contrairement à tous les constats effectués auprès des professionnels et des usagers, le modèle d’avenir du ministère.
  • Développement de l’espace numérique personnel, du dossier médical partagé, de l’aide à la consultation, de la téléconsultation: rien de nouveau…
  • Financement (à définir en volume et répartition) de 1000 Communautés Professionnelles Territoriales de Santé d’ici 2022, application de la loi de 2016 et qu’on appelle depuis 30 ans le travail en réseau. Rien d’innovant en  la matière sauf le vocabulaire. Il parait illusoire d’attendre de cette organisation entre professionnels « très incités », organisation  qui existe déjà et qui a déjà été  tentée, la solution à tous les maux: déserts médicaux, urgences, prévention, hospitalisations, permanence des soins,…Toutefois,  là ou ils sont,  nombreux sont les centres de santé déjà dans la démarche des CPTS en s’inscrivant  activement dans les contrats locaux de santé.

 Le mouvement des centres de santé revendique depuis plusieurs années une évolution des réglementations les régissant afin de tenir compte des territorialités: définir qui doit créer ces structures? Ou? Qui doit les cofinancer? Envisager que les instances (état, région , département, ville, association, mutuelle) en charge des populations d’un territoire soient les co-créateurs, co-décideurs et co-financeurs des centres de santé. Définir les règles de gouvernance pour associer professionnels et patients. Édicter les situations aboutissant à la création obligatoire d’un centre de santé. Définir un statut d’établissement public ambulatoire pour l’ensemble du pays avec un statut commun des personnels de ces centres. Ces questions et bien d’autres devaient être envisagées avec Mme Buzin, ministre des solidarités et de la santé, au 58e Congrès National des Centres de Santé organisé par l’Union Syndicale des Médecins de Centres de Santé ( thème central du congrès: Pour un service public de santé de proximité) les 11 et 12 octobre à Paris. La ministre s’y est exprimée dans un discours résumé avec humour par la presse en une phrase: Je vous ai compris…!!!

 On sait combien, historiquement, ce genre de propos peut recouvrir de vagues promesses qui ne seront jamais tenues. Encore de la poudre aux yeux ! 

 On le voit, rien d’exceptionnel dans ce plan qui privilégie mesurettes et réorganisations souvent déjà en cours, négligeant des chapitres essentiels et sous estimant l’importance des personnels compétents, des difficultés des usagers, du temps, des moyens et des finances.

Alain Brémaud

 

Etat des lieux et avenir de la kinésithérapie en Centre de Santé Municipale, par Grégory Lemoine, Président du Syndicat des Kinésithérapeutes salariés en Centre de Santé Municipal

Dans un monde où l’hôte de caisse est remplacée par une machine « self scanning », où l’ouvrier manutentionnaire est dirigé par une commande vocale robotisée, où le téléopérateur et le secrétariat d’accueil sont remplacés par du «neuromarketing » et des « e-secrétaires », où les « e-soldats » se substituent aux armées et seront très prochainement commandés par des interfaces « cerveau-machine », où les « e-traders » provoquent des mini krachs boursiers dans un intervalle de temps de l’ordre du millionième de seconde, quelle place va être donnée à l’être humain dans cette société qui se déshumanise ?

Sous couvert de la modernisation du monde médical, la « e-santé » et notamment la « télémédecine » serait en passe de remédier aux dramatiques déficits de professionnels de santé dans les déserts médicaux. Cela n’est pas sans rappeler « la médecine pour tous » promis il y a encore quelques années. En réalité, la « e-médecine », télémédecine en tête, risque de devenir un élément supplémentaire favorisant les inégalités sociales. En effet, l’arbre décisionnel algorithmique ne pourra jamais prendre en considération les dimensions, psychologiques, philosophiques des êtres humains souffrant de maladies déstructurantes socialement.

Le clivage entre les « pro et « anti télémédecine », les « pro et anti e-santé » est stérile. Il masque le véritable enjeu des années à venir : l’effondrement de la démographie médicale, dont l’origine prend sa source dans l’absence d’anticipation du départ à la retraite du papyboom.

La kinésithérapie n’est pas épargnée par le sujet. Sa population, déjà peu importante dans les déserts médicaux et dans les centres de santé municipaux, est extrêmement impactée. Pour les municipalités, dont les capacités financières diminuent d’année en année, la tentation est grande de supprimer des services de kinésithérapie, souvent coûteux, et dont la moitié des effectifs vient de partir à la retraite.

Dans ces conditions, et face à de jeunes kinésithérapeutes, pratiquant de plus en plus souvent des tarifs déconventionnés, des surfacturations à l’acte pour des raisons d’hyperspécialisations, ainsi que malheureusement des prises en charge multiples à la séance, dans des territoires surdotés ; le pouvoir d’attractivité des centres de santé municipaux est mis à mal avec des propositions salariales basées sur la grille des rééducateurs territoriaux, alors que le recrutement en emploi permanent de l’agent contractuel de la fonction publique territoriale, en l’absence de cadre d’emplois, est extrêmement attractif.

Dans un contexte européen de coupe budgétaire, le « virage ambulatoire », porté par les différents ministres successifs depuis 2007, devait et doit s’articuler autour de l’axe « hôpital-ville ». Mais voilà, cette articulation peut-elle être efficiente en l’absence d’acteur de santé au sein de la ville, comme au sein de l’hôpital ? Pourquoi les offres de soins déjà existantes, Centre de santé municipal en tête, n’ont-ils pas été renforcées ? Pourquoi l’incitation financière à l’installation pour le secteur privé n’est-elle pas identique dans le secteur public ?

Assistées de grands groupes d’assurance privés, de promoteurs immobiliers de santé, les municipalités, accompagnées par les ARS, tentent d’inciter la nouvelle génération médicale à s’installer en Maison de Santé Pluridisciplinaire.

Ces MSP restent souvent bien vides. L’absence de personne-ressource pilotant la structure, l’absence de projet de santé au sein de la structure et enfin le défaut de trésorerie pour les jeunes diplômés sont autant d’éléments contribuant à la non-ouverture des MSP. Cela renforce le défaut d’accès aux soins primaires dans les territoires sous dotés. La complémentarité « public-privé », au sein de la ville, devient de plus en plus difficile. La coordination des soins, essentielle à la qualité du traitement des patients, en pâtit fortement.

La kinésithérapie s’inscrit totalement dans les projets de santé portés par les centres de santé municipaux. Elle a une place de choix dans les valeurs humanistes, portée par ces structures. La régularité du traitement donne la possibilité à l’individu de s’exprimer comme une entité indivisible, dans un cadre où le pivot central est incarné par le médecin généraliste et où tous les autres professionnels de santé du centre peuvent être utilisés comme relais. Le kinésithérapeute en Centre de Santé a le temps d’écouter le patient. Il peut le faire d’autant plus librement, qu’il n’a pas à se préoccuper des aspects administratifs et financiers spécifiques au cabinet libéral.

Dans les années à venir, la profession va devoir relever un grand défi, à savoir stabiliser, voire augmenter sa population au sein des centres de santé municipaux. Elle va également devoir également se poser la question de la place qu’elle souhaite donner à la « e-technologie » dan le parcours de soin du patient.

Enfin, face à l’obligation légale, qu’impose la communauté européenne à la France, il va être nécessaire de s’interroger sur la place que va donner le kinésithérapeute aux accès partiels à la profession. Leur arrivée massive, sans compétences techniques réelles, pourrait fortement séduire des municipalités désireuses de faire du chiffre d’affaires, plutôt que de proposer des soins de qualité, centrés sur l’être humain. Le patient a le droit d’information sur sa santé, a-t-il le droit d’être informé sur l’amplification d’une médecine à deux vitesses ?  

 

 

Discours d’Agnès BUZYN – Allocution lors du 58ème congrès National des Centres de Santé – 12 octobre 2018

Monsieur le Président, cher Eric May,
Madame la Présidente, chère Hélène Colombani (médecin, Présidente de la Fédération nationale des centres de santé),
Mesdames et messieurs les parlementaires,
Mesdames et messieurs les élus locaux,
Mesdames et messieurs les professionnels de santé,
Mesdames et messieurs les usagers,

C’est un grand plaisir pour moi de répondre à votre invitation ; les interventions lors de ce même congrès de madame la directrice générale de l’offre de soins et du directeur général de la caisse nationale d’assurance maladie témoignent s’il en était besoin de l’attachement des pouvoirs publics aux centres de santé.
Le thème que vous avez choisi de traiter cette année me tient particulièrement à cœur et vous savez combien le Président de la République et le Gouvernement sont sensibles et attentifs à l’enjeu majeur que représente un service public de santé de proximité, adapté aux besoins de notre temps. Le thème de votre Congrès, cela ne m’a pas échappé, sonne comme un manifeste : « Pour un service public de santé de proximité ». 
N’est-ce pas là une évidence ?

D’aucuns s’interrogeraient volontiers : comment être contre ?

Cette évidence est pourtant contrariée par la réalité et l’objet de vos débats lors de ce Congrès prend la dimension d’un défi à relever collectivement. Il suffit pour s’en convaincre de constater les difficultés d’accès aux soins rencontrées par un trop grand nombre de nos concitoyens, provoquant une situation dont nul ne peut se satisfaire et qui nous préoccupe tous.

Le thème de votre congrès souligne, et il est toujours bon de le faire, notre adhésion au service public de santé. Le service public, rappelons la formule consacrée, est le patrimoine de ceux qui n’en ont pas.

Trop nombreux sont les Français qui, faute de moyens, renoncent à des soins élémentaires. Le Président de la République et le Gouvernement se sont tôt engagés en faveur de l’accès aux soins.

Certains d’entre vous n’auront d’ailleurs pas manqué de relever que l’engagement présidentiel d’une prise en charge à 100% dans le secteur de l’optique, de l’audiologie et du dentaire, s’est concrétisé dans le PLFSS 2019, après un long travail de concertation engagé à l’automne 2017.

Un panier « 100% santé », comprenant des équipements de qualité répondant aux besoins de santé, sera désormais pris en charge à 100% par l’assurance maladie obligatoire. L’absence de reste à charge sera effective dès 2020 pour l’optique et une partie du dentaire et en 2021 pour l’ensemble des secteurs.

Voilà une illustration de « solidarité concrète », qui va changer l’accès aux soins de nos concitoyens, notamment les plus âgés d’entre eux, qui peuvent débourser 850€ de reste à charge moyen aujourd’hui pour une aide auditive ; à compter de 2021, ils pourront accéder à une offre d’équipements sans reste à charge.

Cet engagement pour l’accessibilité des soins est aussi celui des Centres de santé qui, en pratiquant le tiers payant, répondent très concrètement aux situations d’exclusion des soins et accompagnent ainsi les publics les plus vulnérables.

Mais les inégalités ne se résument pas à la dimension financière. Ces inégalités sont aussi de nature territoriale. Le manque de professionnels de santé et de structures de soins dans certains territoires constitue un obstacle majeur pour garantir à chacun un accès à des soins de proximité de qualité. Réduire cette fracture géographique dans l’accès aux soins est un chantier aussi urgent que nécessaire.

Avec le Président de la République, nous avons fait de l’organisation et de la dynamisation des soins de proximité un objectif prioritaire de la stratégie de transformation du système de santé. Il en va de l’égalité de nos concitoyens devant la santé et par conséquent, du respect d’une valeur fondamentale de notre République.

Défendre ce principe implique de regarder en face et d’assumer les évolutions auxquelles est confronté notre système de santé. Vous le savez, le vieillissement de la population et l’augmentation des maladies chroniques ont fait évoluer les besoins de santé de la population et ont complexifié le parcours des patients. Parallèlement, les attentes des professionnels ont, elles aussi, beaucoup changé, ce qui les amène à déserter certains territoires et modes d’exercice.

Pour répondre à ces défis, nous proposons de faire évoluer l’organisation des soins de proximité vers des formes d’exercice plus collectives, mieux coordonnés et qui encouragent les collaborations entre la ville et l’hôpital.

De nombreux travaux académiques le confirment : l’exercice regroupé et coordonné favorise l’amélioration des pratiques, en particulier s’agissant des maladies chroniques. Le travail en équipe, la coordination autour du patient, le caractère pluri-professionnel des CDS comme des MSP, sont les gages d’une prise en charge de qualité.

Les structures d’exercice coordonné, grâce à leur taille, leur capacité organisationnelle et leur pluridisciplinarité peuvent constituer un point d’ancrage, notamment pour le développement de la télémédecine, pour l’augmentation du nombre de protocoles pluri-professionnels, pour répondre aux demandes de soins non programmés ou encore pour renforcer les politiques de prévention dans les territoires.

Plusieurs mesures fortes ont été annoncées pour que l’exercice isolé des professionnels devienne l’exception d’ici 2022. Parmi ces mesures, le doublement du nombre de structures d’exercice coordonné d’ici la fin du quinquennat, annoncé par le Premier ministre en octobre 2017, a été réaffirmé avec force par le Président de la République, lors de son discours sur la transformation du système de santé.

Par ailleurs, 1000 Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS) devront être créées à l’horizon 2022 sur l’ensemble du territoire. Les CPTS, qui permettent une coordination souple des professionnels de santé de ville au niveau des bassins de vie se verront confier 6 missions socles :
-  la réalisation d’actions de prévention,
-  la garantie d’accès à un médecin traitant pour tous les habitants du territoire,
-  la réponse aux soins non programmés, c’est-à-dire la possibilité d’obtenir un rendez-vous dans la journée, en cas de nécessité,
-  l’organisation de l’accès à des consultations de médecins spécialistes dans des délais appropriés,
-  la sécurisation des passages entre les soins de ville et l’hôpital, notamment pour anticiper une hospitalisation ou préparer la sortie de l’hôpital après une hospitalisation,
-  le maintien à domicile des personnes fragiles, âgées ou poly-pathologiques.

D’ici la fin de l’année, une stratégie nationale de déploiement des CPTS sera arrêtée et des moyens spécifiques leur seront dédiés afin qu’ils puissent réaliser leurs missions. Les Centres de santé auront toute leur place au sein des CPTS et participeront à la réalisation de ces missions.
D’une manière générale, l’engagement dans une forme d’exercice coordonné va devenir la condition pour bénéficier de certains dispositifs et d’appuis financiers de l’Etat et de l’assurance maladie.

La transformation du système et la meilleure organisation des soins de proximité nécessitent aussi de faire tomber les cloisons qui séparent les acteurs des soins et de la santé. Nous devons tout mettre en œuvre pour inciter les professionnels de santé de ville et l’hôpital à davantage travailler collectivement dans les territoires.

Nous devons faire émerger de nouveaux partenariats entre les professionnels de santé de ville, coordonnés au sein des CPTS lorsqu’elles existent, des CDS ou des MSP, et les hôpitaux et services hospitaliers de proximité.

Ces partenariats devront contribuer à la réalisation des missions socles confiées aux CPTS. Des projets de santé de territoire viendront sceller ces engagements pour la santé de la population.

Ces liens entre la ville et l’hôpital, nous allons les soutenir et les encourager. Les incitations seront multiples.

Les professionnels exerçant dans des structures d’exercice coordonné devront avoir un accès facilité aux plateaux techniques et aux consultations de spécialités des établissements et services hospitaliers de proximité.

Nous allons également lever certaines rigidités qui empêchent aujourd’hui un médecin de partager son temps entre la ville et l’hôpital, qu’il soit hospitalier, salarié ou libéral. 
La nouvelle organisation des soins de proximité nous oblige enfin à prendre des mesures fortes pour redonner du temps aux médecins, du temps pour soigner et s’investir dans la coordination des soins. Pour cela, nous avons décidé de créer la nouvelle fonction d’assistant médical.

Les missions de ces assistants tourneront autour de la tenue et de la mise à jour codifiée des dossiers médicaux, de l’accueil du patient et de la mesure de ses constantes, de l’organisation et du suivi des rendez-vous post consultation et aussi parfois de l’assistance à la réalisation de certains examens paracliniques, tout cela sous le contrôle des médecins.

Le financement des postes d’assistants médicaux sera réservé aux médecins en exercice regroupé, coordonné et s’engageant à augmenter le nombre de patients suivi. Ce sont les conditions que nous avons fixées et qui devront permettre d’engager les discussions pour définir les contours exacts de ces nouvelles fonctions. Le processus de déploiement des assistants médicaux fera une place aux centres de santé, en donnant la priorité aux quartiers prioritaires de la politique de la ville et aux zones sous-denses.

Par ailleurs, Cécile Courrèges l’a rappelé ici-même hier, vous aurez aussi votre place dans le déploiement de la mesure annoncée par le Président de la République de 400 médecins généralistes à exercice partagé Ville/hôpital supplémentaires dans les territoires les plus fragiles.

Les centres de santé sont donc, vous ne vous en étonnerez pas, un modèle d’organisation coordonnée qu’il faut soutenir et promouvoir. Ils s’inscrivent pleinement dans le système de santé que nous voulons voir émerger demain et dont nous posons aujourd’hui les fondations.

Dans cette transformation profonde du système de santé que nous amorçons, la prévention, vous le savez, occupe une place centrale. Les acteurs de premier recours que vous êtes aussi seront presque naturellement amenés à jouer un rôle majeur dans le changement de rythme que nous voulons pour la médecine préventive. Cette évolution sera synonyme d’un renforcement de vos prérogatives et de vos missions.

Le constat d’un retard pris par notre pays en matière de prévention s’est accompagné d’un plan historique à l’issue du Comité interministériel pour la santé au mois de mars dernier.

Ce plan « priorité prévention » a traduit, dans le cadre d’une analyse globale et collective, un regard nouveau porté sur l’éducation à la santé et sur la promotion des comportements favorables à la santé.

Dans sa présentation de la transformation du système de santé, le Président de la République a appelé à « une révolution de la prévention, qui ferait résolument passer notre système et vos pratiques d’une approche curative à une approche préventive ». Cette révolution trouve sa justification dans le paradoxe d’un système où l’on soigne très bien, mais où l’on prévient mal.

Le PLFSS 2019 traduit déjà l’ambition placée par le Gouvernement dans la prévention, notamment auprès des plus jeunes, en redéployant les 20 examens obligatoires, aujourd’hui tous réalisés avant les 6 ans, pour couvrir également l’adolescence, comme le recommande le Haut Conseil de la Santé Publique.

Voilà un exemple de prévention dont chacun peut ici mesurer l’impérieuse nécessité. Acteurs de premiers recours et forces motrices de la pluridisciplinarité, les CDS ont vocation à être en tête de la médecine préventive de demain.

Dans le cadre du Plan national de santé publique, les Centres de santé sont ainsi naturellement invités à poursuivre et renforcer leurs activités en matière de prévention.

En particulier, ce plan met l’accent sur certaines priorités en lien avec les 1000 premiers jours de l’enfant : l’importance de la supplémentation en folates pour les femmes enceintes et en désir de maternité, l’importance de réaliser l’entretien prénatal précoce, le repérage des addictions chez les femmes enceintes.

Ce plan recommande par ailleurs de renforcer la prévention et le repérage précoce des atteintes auditives chez les jeunes ou encore de renforcer le dépistage de l’hépatite C dans l’optique de son éradication, et d’amplifier enfin la détection précoce des cancers de la peau dont l’incidence est en augmentation. Dans l’ambition que nous portons pour la prévention, vous êtes, passez-moi l’expression, en première ligne.

Les CDS représentent par ailleurs un point d’appui déterminant dans la structuration des soins primaires. J’en suis convaincue, l’engagement traditionnellement fort des CDS dans la vie de leur territoire en fera un socle majeur pour le déploiement des CPTS dans les années à venir, pour répondre aux besoins de la population dans les territoires.

Je sais que la notion de « responsabilité populationnelle » qui constitue l’un des principaux mots d’ordre de l’organisation des soins de demain, vous est depuis longtemps familière.

Les CDS sont en effet déjà, le plus souvent, signataires d’un contrat local de santé, voire d’un contrat local de santé mentale. Ils sont généralement intégrés dans un réseau partenarial dense, terreaux favorables à l’émergence de dynamiques territoriales plus avancées avec les autres professionnels de santé du territoire.

En particulier, les CDS sont les fers de lance du décloisonnement entre la ville et l’hôpital appelé de ses vœux par le Président de la République lors de la présentation de la réforme du système de santé, que je me permets de citer ici : « que tous les professionnels d’un territoire s’engagent, travaillent ensemble et portent une responsabilité collective vis-à-vis des patients et de la population ».

Voilà le cap qui est fixé et qui nous invite tant à l’intelligence collective qu’à des organisations plus coopératives.

Les CDS ont déjà ouvert la voie, si vous me permettez l’expression, puisque plus de la moitié d’entre eux déclarent d’ores et déjà travailler en partenariat avec au moins un établissement de santé de leur territoire.

De nombreux projets de partenariat se développent et je pense par exemple ici à la Convention récemment signée entre l’AP-HP et le Centre municipal de Santé de Gennevilliers. Ces projets permettent de proposer des consultations médicales spécialisées supplémentaires , d’accéder aux plateaux d’imagerie médicale, de recueillir par télé-expertise l’avis de spécialistes hospitaliers de pointe… Ces projets doivent être encouragés et ils le seront.

La transformation profonde que nous engageons pour adapter notre système de santé aux enjeux de demain trouvera évidemment dans l’écoute attentive des professionnels de santé la clé de son succès.

La fédération nationale des centres de santé sera bien entendu associée aux travaux nationaux de la STSS, comme elle l’est déjà pour la mise en œuvre du plan d’égal accès aux soins, dont elle a signé la charte d’engagement en ma présence.

Tous les professionnels qui travaillent dans les centres de santé seront aussi mobilisés dans les territoires pour faire émerger ces nouvelles organisations des soins primaires et pour renforcer les liens entre la ville et l’hôpital. Vous le voyez, cette transformation du système de santé ne se fera pas sans vous : vous en êtes tout à la fois les acteurs et les destinataires.

Enfin, penser et préparer la santé de demain, c’est aussi penser à ceux qui la feront et les préparer au mieux. C’est former celles et ceux qui un jour rejoindront vos centres de santé et travailleront à vos côtés. Le décloisonnement des cursus universitaires de santé était, je le crois, primordial. Il constitue un moyen indispensable à l’ouverture sans laquelle le travail collectif demeure un vœu pieux.

« Voir c’est voir, faire c’est savoir », nous enseigne une maxime de la sagesse populaire. Professionnels de santé, praticiens, vous êtes les mieux à même d’éclairer la décision par votre expérience du terrain, par vos échanges et par vos suggestions toujours constructives.

Je sais que vos débats ont commencé hier. Je ne doute pas qu’ils ont été riches et qu’ils le seront encore aujourd’hui.

Je vous souhaite à toutes et à tous, une bonne journée de travail.

Je vous remercie.

Discours d’ouverture du Dr Eric May, Président – 58 eme Congrès National des Centres de Santé -11 octobre 2018

Madame la Directrice générale de la DGOS,

Mesdames, messieurs les élu(e)s

Mesdames messieurs, chers usagers

Madame la Présidente de la FNCS,

Madame la Présidente du Syndicat National des Chirurgiens-Dentistes de centres de santé,

Madame la Présidente de la FNFNEPPCS,

Monsieur le Président de l’Institut Jean François Rey,

Mesdames Messieurs les promoteurs et gestionnaires des centres de santé,

Chères consœurs, Chers confrères

Bienvenue au 58e Congrès National des Centres de Santé !

 

Avant toute chose, je tiens à remercier très chaleureusement tous les membres du comité d’organisation qui ont œuvré depuis des mois pour que ce congrès soit, nous l’espérons, une réussite cette année encore. Hada, Mathilde, Lydia, Régine, Frédéric, Marie, Alain, Yannick, Julien, Jérémie, Hélène, Alan, Nadia, Martine sans oublier nos deux collaboratrices, Diana et Claudine, ils méritent vos applaudissements.

Merci pour eux !

Cette 58ème édition de notre congrès sera, à bien des égards, exceptionnelle.

Comme vous le savez, Mme Agnès Buzyn, Ministre des solidarités et de la santé, interviendra demain matin, ici même à cette tribune, à 9h00 ; le directeur général de la CNAMTS, M. Nicolas Revel clôturera demain AM à 17h00 nos 2 jours de débats. Et dès ce matin nous avons le très grand plaisir d’accueillir Mme Cécile Courrèges, Directrice générale de la DGOS.

Nous écouterons avec la plus grande attention leurs messages respectifs et qui sait, peut-être, leurs annonces. Mais d’ores et déjà, je les remercie pour l’honneur qu’ils nous font. Leur présence, votre présence, Madame la Directrice, marque la reconnaissance de la place et du rôle des centres de santé et de leurs équipes dans le système de santé.

Cela ne vous aura pas échappé, le congrès se tient quelques jours après la présentation par le Président de la République du plan Santé « masanté2022 ». Nous n’aurons pas été les seuls à noter l’implication directe du chef de l’état. Elle signifie assurément l’importance que le gouvernement accorde aux enjeux de santé, et c’est tant mieux, mais aussi à la crise que le système de santé traverse. Je reviendrai sur quelques annonces de ce plan. Mais avant, déroulons ensemble le film de l’année qui s’est écoulée depuis le dernier congrès. Il a été riche de 4 épisodes en autant de saisons.

Dans les suites immédiates du dernier congrès, à l’automne dernier, la Ministre a annoncé le plan pour l’égal accès aux soins dans les territoires. C’est sans réserve que nous avons été signataires de la charte pour l’accès aux soins. En effet, garantir l’accès aux soins de qualité pour tous est une mission qui est commune et fondatrice pour tous les centres de santé. « En finir avec les déserts médicaux », titre du congrès 2017, n’était pas seulement un slogan. C’est un objectif pour les centres qui ont, cette année encore, démontré leurs atouts et leur efficacité face à ces déserts. Les créations de nouveaux centres de santé se sont en effet succédés avec succès, je citerai entre autres, les centres de santé départementaux de Saône et Loire, le centre intercommunal du Grand Figeac ou encore le Centre Municipal de Santé du Lardin Saint Lazare en Dordogne qui vient d’ouvrir voilà quelques jours. Ailleurs, en Alsace, c’est un réseau de centres de santé associatifs qui s’appuie sur la télémédecine pour répondre aux besoins de populations en territoire rural.

En janvier 2018, cet hiver, une ordonnance a modifié les textes réglementant les conditions de création et de gestion d’un centre de santé. Je tiens à signaler l’excellent guide de la DGOS qui donne toutes les clés du texte. Ainsi, une SCIC non lucrative associant promoteurs, salariés et usagers peut désormais gérer un centre de santé. Le premier à franchir le pas et à choisir ce cadre juridique sera le centre de santé Richerand. Toute l’équipe, son médecin directeur en tête, le Dr Alain Beaupin avec le soutien de son promoteur historique, la Caisse Centrale d’Activités Sociales d’EDF/GDF s’est engagée avec conviction et détermination dans ce projet novateur, qui inspirera sans aucun doute bien d’autres centres. Pour les autres dispositions mises en place par l’ordonnance, il est trop tôt pour en mesurer toutes les conséquences. Des limites, qui étaient d’emblée prévisibles, sont déjà perceptibles, comme par exemple les antennes à la définition trop restrictive. Et si l’agrément a été fort heureusement évité, le pouvoir de contrôle de l’ARS est incontestablement renforcé. Il pose la question de l’égalité de traitement des éventuels litiges par les ARS. Mais surtout, l’ordonnance autorise la gestion d’un centre de santé par un établissement de santé privé lucratif. Les garde-fous du texte suffiront-ils à préserver ces centres des dérives mercantiles ? La plus extrême vigilance est requise.

Au printemps, c’est le débat sur les infirmières de pratique avancée qui a fait rage. Je tiens à saluer Mme Hada Soumare, Mme Eleonore Vitalis, Mme Mathilde Neveu et les autres infirmières des centres de santé qui se sont engagées depuis plusieurs années dans la démarche innovante des pratiques avancées. Avec le Dr Frédéric Villebrun, médecin directeur de la santé de Champigny, elles n’ont cessé de faire œuvre de pédagogie pour démontrer l’apport de ces nouvelles pratiques dans la prise en charge des patients chroniques et en soins primaires. Leur force de conviction a balayé bien des réserves, et en premier lieu celles de nombre de nos collègues médecins et infirmiers libéraux. Pour autant, le déploiement de ces pratiques dans les centres de santé, qui en sont les premiers promoteurs, est suspendu à la résolution de deux problèmes :

  • La nécessaire et juste compensation financière pour les centres des absences des infirmières en formation. Si des solutions semblent avoir été trouvées par certaines ARS, un cadre national est souhaitable.
  • Et évidemment, la rémunération de ces nouvelles pratiques reste à déterminer.

Puis, est venu l’été. 10 centres de santé, 9 franciliens et 1 Rhône Alpin, ont répondu à l’appel à manifestation d’intérêt (AMI) pour des expérimentations innovantes prévues au titre de l’article 51 de la LFSS 2018. Ces centres ont fait le même constat : la rémunération à l’acte est aujourd’hui un frein pour que nos organisations et nos pratiques franchissent un nouveau palier vers plus de qualité, plus d’efficacité, plus de coordination, plus de partenariats, plus de prévention, plus de pertinence des soins, plus d’innovation. Ils ont proposé d’expérimenter le paiement forfaitaire de leur structure pour la patientèle totale. Belle surprise, leurs candidatures ont été retenues ! Tout reste à faire néanmoins à ce stade, le travail préparatoire à la rédaction du cahier des charges auquel d’autres centres pourront répondre n’a fait que commencer. Nous aurons l’occasion d’en parler lors des débats de ce congrès, en particulier vendredi matin lors de la table ronde de l’IJFR.

En cette fin d’été, le Plan Santé a donc été présenté. S’il affiche des ambitions de transformation du système de santé, il n’est pas la réforme que nous espérions.   

Alors sera-t-il à la hauteur des enjeux ? Permettra-t-il de garantir à toutes et à tous l’accès à la prévention et à des soins de qualité et de proximité, ambulatoires et hospitaliers? Quelle sera la place des centres et de leurs équipes dans ce plan ?  Et quels en sont les objectifs pour le gouvernement en termes de santé publique, de solidarité et de service… public ?

Car si les professionnels de santé s’épuisent, les usagers et les élus s’impatientent. Parfois désespèrent. Ils attendent des réponses urgentes, en particulier en termes d’aménagement sanitaire des territoires et d’organisation de l’offre de soins de proximité qui relèvent de la responsabilité de l’État.

Alors que dit ce plan ?

S’il fait un diagnostic précis et lucide sur l’organisation des soins, l’efficacité des traitements prescrits sera à vérifier.

Personne ne regrettera la suppression du numerus clausus. Pour autant, elle ne règle pas la question de la répartition des professionnels de santé sur les territoires. Et elle soulève celle des effectifs de professionnels de santé à former et bien sûr, celle des moyens nécessaires pour former peut-être plus d’étudiants mais aussi pour les former différemment. Car la réforme annoncée des études médicales est urgente, comme le jugent toutes les organisations d’étudiants, d’internes et de jeunes médecins. Elle devra s’attacher à intégrer une autre approche de la santé, plus globale, à redonner toute son attractivité aux soins primaires et à la médecine générale. La découverte de la pratique de ville par les stages ambulatoires dans tous les territoires est en enjeu majeur, mais celle de tous les modèles d’exercice et particulièrement de l’exercice salarié en centre de santé aussi. Trop d’étudiants ne connaissent toujours pas les centres de santé. Et trop de départements de médecine générale peinent à donner ou refusent même l’agrément Maître de Stage Universitaire à des médecins salariés de centres de santé. Enfin, un vœu m’est cher : la réforme devra s’attacher à réduire le déterminisme social du cursus universitaire médical.

Pour les mesures concernant la T2A des établissements de santé, la gradation des établissements de santé et la réforme du statut de PH, elles seront, je n’en doute pas, commentées par nos collègues hospitaliers ici présents. La crise de l’hôpital nous concerne au premier chef Rappelons que les établissements publics de santé sont les premiers partenaires des centres de santé.

3 autres mesures nous concernent.   

4000 postes d’assistants médicaux doivent être créés. Les centres de santé seront-ils aussi éligibles au dispositif ? Quelles seront les fonctions de ces nouveaux professionnels ? Assistants aux soins, au travail administratif, ou les deux ?

400 postes de médecins généralistes salariés à exercice mixte seraient créés dans les déserts médicaux. Ces médecins seraient employés par des établissements de santé ou des centres de santé. Des territoires sont-ils déjà identifiés comme le laisse penser le chiffrage précis ? Ce déploiement s’appuiera-t-il sur des centres existants ou sera-t-il un levier pour la création de nouvelles structures ? Ce serait une bonne nouvelle pour beaucoup de territoires. 

Quant aux CPTS, 1000 doivent être créés. Les centres de santé seront au rendez-vous des CPTS et assumeront leur responsabilité territoriale et populationnelle. Mais le seul appel aux bonnes volontés risque de ne pas suffire. La question des moyens est bien évidemment posée, mais celle d’un cadre encore davantage, sous peine d’aggraver un peu plus les inégalités territoriales de santé. Ce cadre doit définir dans chaque territoire, les missions et les obligations des acteurs de santé de proximité, par exemple la continuité des soins et l’organisation des soins non programmés, y compris à domicile. Il doit intégrer les acteurs de la prévention que je salue : les services de Pmi, de médecine scolaire et de santé au travail. Il doit allouer à chacun les ressources nécessaires et pérennes à leurs missions, et offrir toute leur place aux élus locaux et aux usagers sous peine de rater une fois encore la marche de la démocratie sanitaire. Ce cadre, c’est le service public de santé de proximité que nous appelons de nos vœux.

Les centres de santé sont prêts à assurer ce service public de santé. Leurs missions (pratique du tiers payant, respect des tarifs opposables, santé publique), leurs pratiques sociales et leur non lucrativité en font déjà des établissements de santé ambulatoires, de proximité et de service public.

Dois-je le rappeler à cette tribune, plus de 1900 centres de santé, polyvalents, médicaux, infirmiers, dentaires, riches de leur diversité, interviennent chaque jour dans toujours plus de territoires, auprès de toujours plus de patients. Ils ont pour mission commune l’accès aux soins de qualité et à la prévention pour tous, pour objectif la pertinence des prises en charge, et pour moteurs l’imagination et l’audace au service des innovations organisationnelles et sociales.

Oui, les centres de santé sont aujourd’hui des acteurs incontournables de la santé, votre présence, celle de la Ministre et du DG de la CNAMTS en témoignent. Mais mieux, ils sont un modèle qui ouvre de nouvelles perspectives pour le système de santé. Ce n’est pas la première fois que je le dis à cette tribune, ce doit être la douzième… Par leurs caractéristiques, les spécificités de leurs missions, leur singularité, l’exercice en équipe et le salariat, ils sont en mesure de relever le défi des enjeux sanitaires d’aujourd’hui et de demain. Ils répondent avec pertinence aux besoins des territoires, aux attentes des usagers et, à celles des professionnels de santé.

Alors que manque-t-il pour que le développement des centres puisse être à la hauteur des besoins ?

D’abord, un soutien renforcé des institutions au niveau national qui encourage, accompagne voire pilote la création de centres de santé ; un soutien aussi aux nombreux élus des collectivités qui ont fait le choix de créer des centres de santé.

Ensuite, trop de difficultés entravent encore trop souvent les promoteurs des centres et leurs équipes. Elles doivent être levées. Par exemple, le statut de COSP dont le décret est paru en décembre 2015 n’est toujours pas appliqué aux médecins salariés des centres participant à la PDSA ou MSU. Le statut des médecins et dentistes exerçant dans des structures publiques doit être précisé : rapport parlementaire, enquêtes, thèses, tous témoignent de la nécessité de créer un cadre d’emploi pour ces professionnels de santé. Par ailleurs, alors que les dispositifs d’assistants partagés entre hôpitaux et centres de santé se mettent en place, des difficultés qui n’avaient pas été anticipées apparaissent. 

Autant de sujets qu’il nous paraît important, Mme la directrice, de traiter dans le cadre du GCCDS. Il a déjà permis de faire avancer un certain nombre de dossiers. Il doit être réactivé et se réunir à nouveau régulièrement.

Enfin, certaines missions des centres de santé ne sont toujours pas financées ou techniquement simplifiées afin d’en limiter la charge pour les structures. La généralisation du tiers payant intégral reste pour les centres une nécessité. De même, l’accès aux services d’Ameli Pro doit être enfin donné aux professionnels de santé des centres.

Alors que le bilan de l’accord national se précise et que de nouvelles transpositions des conventions dentaires et infirmières sont attendues, nous serons également très attentifs au message de M. Revel, DG de la CNAMTS. Pour autant, cet accord devra être un jour revisité avec pour premier objectif l’intégration des professionnels de santé salariés des centres aux négociations.

Alors, oui, les centres de santé sont aujourd’hui des acteurs incontournables de la santé. Que personne n’en doute, leurs équipes participeront activement à la mise en œuvre du Plan Santé. Acteurs de la recherche et de l’innovation en soins primaires, attractifs pour les professionnels de santé qu’ils salarient, défricheurs des nouvelles pratiques avancées, ils seront attentifs à être associés à tous les chantiers et à contribuer, par leur expertise et leur expérience, à rendre plus efficace et plus solidaire le système de santé.

Alors, chers congressistes, merci pour vos contributions, merci pour votre engagement à porter avec nous l’avenir des centres de santé et le futur de la Santé.

Bon congrès à tous !

Vive les centres de santé !

Docteur Éric MAY, Président de l’USMCS et du Congrès.

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