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Vers une coopération intégrée entre centres de santé et hôpitaux ? Dr Alain Beaupin

Depuis quelque temps l’idée de gérer des centres de santé sous forme coopérative fait son chemin. Dans le contexte réglementaire actuel, c’est le statut de Société coopérative d’intérêt collectif (SCIC) qui retient l’attention. Quelle pourrait être la place de l’hôpital dans de telles coopératives gérant des centres de santé ? Le débat est ouvert.

Dans le modèle habituel, les services organisés délivrant des soins primaires, c’est à dire les centres de santé ou les maisons de santé, sont régis par un seul type d’acteur. Les centres de santé municipaux, sans personnalité morale, sont des services de la Mairie au sein de laquelle le patron est le Maire.

Il en va de même pour les centres de santé mutualistes, les centres de santé gérés par une CPAM ou par un régime spécial de sécurité sociale, comme le régime des mines par exemple. La gouvernance y est assurée par un seul organisme. Les centres de santé hospitaliers, plus rares dans le paysage, obéissent à la même règle, selon laquelle c’est le directeur de l’hôpital qui, en dernier ressort, en est le responsable.

Par rapport à toute autre solution, le modèle habituel, qu’il soit municipal, assurantiel ou hospitalier présente l’avantage de disposer d’une gouvernance bien identifiée et efficace. Dans les maisons de santé libérales le pouvoir est là aussi aux mains d’un seul acteur, le corps médical et paramédical libéral, dont chaque membre cumule un rôle d’entrepreneur et un rôle de professionnel.

Au cas par cas, il arrive que des acteurs secondaires soient associés au gestionnaire principal, selon des modalités variables. Par exemple, un centre de santé municipal dont la gestion a été confiée par le Maire à une caisse primaire de sécurité sociale. Ou encore une municipalité mettant à disposition d’une maison de santé libérale des fonctions support (locaux, secrétariat). Directement ou bien à travers une structure porteuse dans laquelle elle est minoritaire. Il arrive aussi qu’un hôpital à but non lucratif, soucieux d’attirer une patientelle induisant pour lui-même de l’activité hospitalière, et donc des recettes, se dote d’une association dont il a la maîtrise, et dont la fonction est de gérer un ou plusieurs centres de santé.

Quelle que soit la variante observée, par rapport au modèle habituel, il serait sans doute excessif d’évoquer une forme de gouvernance coopérative, et d’ailleurs aucune de ces formes n’est présentée comme telle par ses promoteurs.

Il faut saluer l’initiative de l’Agence Régionale de Santé d’Ile de France qui a souhaité faire le point sur les possibilités de gestion d’un centre de santé par un établissement de santé dans une étude récemment parue (1). Cette étude balaye l’ensemble des modalités qui pourraient s’offrir à un hôpital, public ou privé à but non lucratif, pour gérer un centre de santé. La gestion directe par un établissement de santé public est naturellement possible. L’exemple du Centre de santé créé dans les quartiers Nord de Marseille par l’Hôpital Edouard-Toulouse a été présenté par son directeur lors de la table ronde d’ouverture du 56ème Congrès des centres de santé, en octobre dernier. Cette expérience répond à une logique territoriale de soins de proximité, ainsi qu’à certains besoins de personnes prises en charge pour des pathologies psychiatriques. En Ile-de France, deux établissements gérant des centres de santé ont participé à l’étude diligentée par l’ARS, l’hôpital d’Houdan (78), en gestion directe, et l’Hôpital privé à but non lucratif (ESPIC) Saint-Joseph à Paris, gérant des centres de santé par l’intermédiaire d’une association.

La gestion directe d’un centre de santé par un hôpital est naturellement possible, la Loi le prévoit. Le rapport envisage également, et c’est son originalité, cinq formes juridiques d’organisation susceptibles d’être retenues pour gérer un centre de santé : Groupement de Coopération Sanitaire de moyens (GCS), Groupement d’Intérêt Public (GIP), Groupement d’Intérêt Economique (GIE), Association, Société Coopérative d’Intérêt Collectif (SCIC). A lire l’analyse, à laquelle nous renverrons le lecteur pour plus de détails, seules deux formes juridiques, l’association et la SCIC, sont réellement adaptées à la gestion d’un centre de santé sous forme indirecte. Ce rapport contribue ainsi à alimenter la réflexion sur les modes d’organisation des soins primaires. Il s’inscrit dans la recherche de formes innovantes pour améliorer l’articulation entre soins de ville et soins hospitaliers, dans des logiques de parcours et de prise en charge des maladies chroniques. Il invite à aller plus loin, à mettre en place des parcours intégrés entre la ville et l’hôpital, y compris en matière de prévention et de réadaptation, associant usagers, professionnels, collectivités locales, sécurité sociale, et mutuelles, des mutuelles recentrées sur leur action sociale. Quelques points de vigilance, cependant. Inefficient et inégalitaire, l’hospitalocentrisme est désormais tombé en désuétude, et il est illusoire d’imaginer le recycler pour penser l’avenir des soins de ville. Qui plus est, comme le déclare Frédéric Valletoux, le président de la Fédération Hospitalière de France (FHF) « la situation de l’hôpital public en France est inédite. L’hôpital est vraiment en situation de burn out. On a épuisé la machine, les organisations et les hommes. Le système est à bout de souffle (2). » Le vrai débat est là. Recentrage du système sur le patient et son expérience de vie, maladies chroniques, parcours de santé, prévention, indépendance par rapport aux lobbies industriels, il faudra bien en arriver à libérer le système de santé français de ces règles budgétaires cloisonnées, archaiques, étouffantes. Et pour tout dire nuisibles à la solidarité et à l’égalité.

Alain BEAUPIN

1 Etude et analyse des conditions favorables à la gestion d’un centre de santé par un établissement de santé, ( 2 parties: Rapport et Référentiel juridique), ARS Ile-de-France, décembre 2016

2 Le JDD, 29 janvier 2017

 

L’USMCS et huit autres organisations actrices des soins primaires créent la Fédération des Soins Primaires

 

L’ANSFL, l’association Asalée, la FFMPS, la FNCS, MG France, le Sniil, l’UNAP-SNP, l’USMCS, l’USPO, tous acteurs des soins primaires, créent la Fédération des Soins Primaires (FSP) pour mieux coordonner les acteurs de santé de proximité autour de leur patientèle, mieux participer à la prévention, à l’amélioration et à la protection de l’état de santé de la population, et ainsi contribuer à la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé.

Fédération des soins primaires, présentation. Cliquez ci dessous.

Fédération-des-Soins-Primaires-Présentation (1)

 

 

 

 

 

La ville de Chalette sur Loing recrute deux médecins généralistes – (H/F) A compter du 4 janvier 2017 Temps complet

La commune de CHALETTE-SUR-LOING est la deuxième ville de l’agglomération. Située à l’Est du Département du Loiret, elle compte près de 14 000 habitants, à 100 km au sud de Paris, elle est desservie par plusieurs axes autoroutiers, ainsi qu’un réseau ferré. Dotée de nombreux équipements de proximité, ses crèches, ses collèges, la ludothèque, la médiathèque, la maison de la nature et de l’eau, la forêt domaniale, ses canaux, la base de loisirs, le dynamisme de cette ville rayonne bien au-delà de l’Agglomération Montargoise. A ces atouts s’ajoute une diversité de l’offre culturelle, sportive et associative. La Municipalité se dote d’un centre de santé public et recrute une équipe professionnelle, 3 médecins et un chrirurgien-dentiste, pour participer à un projet de santé ambitieux.

Le nouveau bureau de l’USMCS a été élu le 6 avril 2016

Sa feuille de route :

  • promouvoir les centres de santé, la médecine d’équipe, le salariat et la recherche en soins primaires et en organisation de la santé
  • initier et accompagner les mutations nécessaires du système de santé

Lors de l’Assemblée Générale de l’Union Syndicale des Médecins de Centres de Santé (USMCS), le mandat de Président du Dr Eric May, médecin généraliste, a été renouvelé.L’assemblée plénière a également élu les membres du bureau et du conseil syndical de l’USMCS :

  • Secrétaire général : le Dr Frédéric Villebrun, médecin généraliste,
  • Trésorière : le Dr Lydia Caillaud, médecin généraliste,
  • Membres du bureau : les Dr Alain Beaupin, Alain Brémaud, Edouard Jean-Baptiste, Sylvain Paquet, Julien Le Breton, Yannick Ruelle, André Soares, Claire Terra, médecins généralistes.

A la suite de cette assemblée, l’USMCS rappelle que les promesses du gouvernement faites  en 2012 et renouvelées au fil des années doivent être  impérativement  tenues  pour faire face aux enjeux de santé publique d’aujourd’hui et de demain.

Les actions de L’Union Syndicale des Médecins de Centres de Santé/ Bilan 2015

EN 2015 L’ UNION SYNDICALE DES MEDECINS DE CENTRES DE SANTE A  ETE PRESENTE SUR TOUS LES FRONTS

Elle s’est activée à promouvoir et à défendre la médecine salariée et son exercice dans les centres de santé.

C’est dans un contexte difficile et instable que l’Union a du informer, se positionner, agir et intervenir:

Mise en place d’une Loi de Santé « peau de chagrin » ; vindicte des libéraux contre le tiers payant et non prise en compte du coût de celui pour les centres de santé; négociations pour le nouvel accord national des CdS; projet d’ordonnance redéfinissant les Cds et risquant de les catégoriser et d’entrainer pour beaucoup un ostracisme budgétaire ; nouveaux dispositifs réglementaires pour les praticiens des CdS ; changement de couleur politique de certaines municipalités et difficultés budgétaires de toutes, liées aux réductions considérables des dotations gouvernementales, entrainant, en particulier en île de France, des menaces de réduction d’activité voire de fermetures de CdS lourdes de conséquences pour les populations et pour les praticiens qui y exercent; et, paradoxalement, du fait des déserts médicaux, créations de nombreux centres de santé en province, souvent accompagnées dans leur démarche par l’Union Syndicale.

A. La défense des médecins exerçant en Centres de Santé,  

 Localement dans des situations parfois nouvelles ou après des changements de majorité ou d’orientation politique, nous nous sommes attelé partout à préserver les droits et l’indépendance professionnelle des médecins de centres de santé, dans un contexte général où ceux des professionnels soignants libéraux et hospitaliers sont soumis à  des exigences plus que jamais économiques. Par nos interventions, nous y sommes parvenus dans nombre de cas, par exemple à :

–                     Poitiers : dans le nouveau centre de santé associatif suite au refus du CDOM de valider le contrat d’engagement d’un praticien… Motif : refus d’activité secondaire. Débouté au CNOM

–                     L’Huisserie en Mayenne : refus du CDOM d’inscrire un MG … Intervention à  notre demande du CNOM

–                     Plus traditionnellement… conflits direction/ praticiens : au Blanc Mesnil, à Villepinte, à Orly…

–                     En accompagnant le redressement de certains centres à différents niveaux : Corbeil, le CNS,…

  1. Défense des Centres de santé existants et à venir (notre outil de travail et la conception de notre mode d’exercice), de leurs usagers et des professionnels qui y exercent :

– Accord National : nous n’étions ni négociateurs ni invités à participer aux discussions même à titre consultatif. Nous avons néanmoins pesé à travers nos interventions publiques (Communiqués de Presse, éditoriaux, congrès, échanges avec les gestionnaires…). Le résultat est positif mais insuffisant. Le tiers payant n’a pas été pris en compte. Et reste posé le problème de la représentation des médecins dans les instances de négociation et de suivi.

Loi de Modernisation de la Sécurité Sociale : nous avons été actifs sur le plan médiatique (Communiqués de Presse, intervention sur poste radio), ainsi qu’ auprès des parlementaires et de la FNCS pour essayer de peser sur le texte. Deux éléments sont à porter à notre actif : les centres de santé universitaires et l’introduction dans la loi de l’obligation de respecter les tarifs opposables. Un élément inattendu: le principe d’une réécriture des conditions de création et de fonctionnement des centres par voie d’ordonnance nous a amené à faire connaitre notre refus du projet tel qu’il nous a été présenté. Ce fut d’ailleurs, une position unanime des professionnels et des gestionnaires.

Cette loi de santé ne se résume pas aux quelques rares éléments qui nous concernent directement :

Le Tiers payant généralisé fut objet de discorde avec les syndicats libéraux plus qu’avec leurs acteurs de terrain, tout en  nous rapprochant des usagers. Nous regrettons amèrement que le gouvernement ne nous ai pas pris en compte pour une phase expérimentale de simplification de la pratique du tiers payant ni pour nous dédommager des couts de ce dispositif.

Par ailleurs, nos interventions auprès des institutions, notre engagement depuis 4 ans a porté ses fruits. L’USMCS est aujourd’hui représentante officielle des centres de santé au sein du Comité national du Pacte territoire santé.

Enfin, la réponse, mais dans des conditions qui posent problème, à nos revendications sur la Maitrise de Stage Universitaire et la PDSA via le décret du 30/12/2015.

  1. La promotion de notre mode d’exercice: les centres de santé de service public

1- par un travail d’information, de pédagogie et de promotion auprès des institutions :

o   Communiqués de Presse

o   Participation active au groupe contact du Ministère et aux divers groupes de travail. Participation au GCCDS, qui, après 2 ans d’échanges cordiaux sinon compassionnels (mais sans résultats), a évolué vers des échanges plus vifs….  

o   Travail avec les autres services ministériels dont celui en charge de la recherche en soins primaires

o   Rencontres avec le RNOGCS pour la participation des représentants des professionnels professionnels soignants, sur les champs qui les concernent, à la réflexion et au suivi  sur l’Accord National et en particulier à propos du contenu des ROSP et leur mise en oeuvre…

o   Rencontre avec le directeur de l’AP HP

o   Rencontre avec le Président de la CME de l’AP HP

o   Rencontre avec la FFMPS (dossier Recherche)

2- Par des interventions :

o   Auprès d’élus ou des politiques dans toutes la France, et pour des missions d’accompagnement de nouveaux projets:

  • Le Mans ( 2017)
  • Chalette sur Loing ( 2017)
  • La Roche Sur Yon
  • Saint Cosme ( 2015)
  • L’Huisserie en Mayenne ( 2016)
  • CC des Alpes Mancelles ( 2015)
  • Alençon
  • Figeac
  • Dammartin en Goelle
  • Région Midi Pyrénées +++

o   Auprès des associations (UFAL)

o   Auprès des organisations de jeunes médecins(Fac, syndicats, REAGJIR) pour faire connaitre la médecine salariée en centre de santé:

o   Marseille

o   Rennes

o   Paris (JMG, Fac, …)

  1. La promotion de la Recherche en centre de santé(Participation au projet  Epidaure 2 et engagement avec la FNCS pour la création d’un Institut de recherche Jean François Rey des Centres de Santé) d’une part, et implication pour le développement de l’universitarisation des centres de santé.
  1. Missions institutionnelles:

DPC :  

  • Nous sommes membres et représentés à la CP des Médecins du DPC
  • Nous sommes membres et représentés au CSI des médecins

Collège de Médecine Générale :

  • Nous avons un représentant au bureau et y avons fait connaitre notre totale désapprobation à propos de la création du site 2eme avis.com auquel collabore PL Druais, Président du CMG

 F. Les relations avec nos partenaires

  • La FNCS : échanges permanents tout au long de l’année
    1. mise en œuvre d’une première collaboration effective avec la création de l’Institut JFRey puis de SPIR. Objectif : participer à la structuration de la recherche en soins primaires autour des structures d’exercice regroupé et coordonné.
    2. Création d’une coopérative de conseils
  • Le RNO : GCCDS/ Ordonnance… Nouveaux statut
  • Les médecins libéraux : + lointaines cette année si ce n’est la FFMPS
  • Les médecins salariés : Nous sommes toujours bien sur aux cotés de nos collègues médecins salariés adhérents de l’Union Confédérale des Médecins Salariés de France et au sein de l’association pour la FMCS.
  • Les étudiants  et JMG
  • Nos partenaires des centres : SNCDCS (dentistes), SNKCS (kinés), au sein de la coordination de défense et de promotion des centres de santé, infirmiers, autre syndicats (mutualistes, MGEN…)
  • LA FNFCEPPCS : (Fédéforma)

– Le catalogue des formations 2016 est sorti

 – Avec l’Union syndicale, Fédéforma a initié l’expérimentation de l’exercice coordonné protocolé en cds via des groupes de pairs spécifiques et des réunions de concertation pluriprofessionnelles

  – Avec l’Union syndicale et la FNCS, Fédéforma a participé à la création de l’Institut JF Rey de recherche et est partie prenante du dossier coopérative

G. La vie syndicale de l’USMCS :

1.le Journal devenu blog adressé régulièrement via une lettre internet d’info à quelques 1500 destinataires.

2.le site  « lescentresdesanté » en cours d’amélioration et réaménagement, suite à un piratage.

3.les réunions régulières du bureau et du CA

4.les nombreux communiqués de presse et interventions dans les médias

H. Les Congrès

  1. Le Congrès National des Centres de Santé organisé par l’USMCS

Comme chaque année, il fut le point d’orgue de notre action.

Saluons, cette année la participation de la DGOS et de son directeur, du CISS, du Président du CNOM et du nouveau Directeur de la CNAMTS, Nicolas Revel…

Succès public stable mais confirmé : 600 participants différents ont fréquentés les différents débats et ateliers.

Ce congrès a permis le renforcement de notre positionnement vis-à-vis des institutions. Un moment clé dans le débat fut celui ou, à propos de la tentative de réécriture restrictive de la définition des cds, nous avons pu alerter le directeur de la DGOS sur nos craintes et nos souhaits et être entendus.

    Le prochain  congrès aura pour thème Le centre de santé, l’innovation et la Solidarité au service de tous.

6 et 7 octobre 2016, à l’Asiem

2 jours, jeudi et vendredi

avec la journée des CPEF

Le thème :

  1. Le Congrès de Médecine Générale :

Nous y étions présents, cette année encore, sur le sujet « Protocoles pluri professionnels » et y assurions la tenue d’un stand.

Quels objectifs pour l’USMCS pour cette  année 2016 ?

La médecine libérale est en crise.

Le mode d’organisation des centres, la médecine d’équipe et le salariat sont aujourd’hui plébiscités par les jeunes professionnels et reconnus par tous comme étant vecteur d’amélioration des conditions de travail et de la qualité des soins et représentant une réponse aux besoins des territoires et de leur population.

Ils apparaissent comme un outil pertinent d’ organisation des professionnels soignants pour lutter contre la désertification médicale et  réduire les ITS.

Les nouvelles créations de cds tendent à démontrer que les difficultés financières épouvantails peuvent etre dépassées et maitrisées d’autant plus qu’elles sont aujourd hui reproduites par les maisons de santé en crise de recrutement, de gouvernance et sur le plan économique.

Et pourtant, les menaces persistent voire se précisent…

Les conséquences de la politique de Hollande/ Valls : les contraintes budgétaires que vont connaitre les gestionnaires risque d’amener à des décisions de réduction d’activité, de fermetures qui aggravent la crise de l’offre de soins et de remise en cause des spécificités de la pratique médicale en centre de santé.

L’Accord National ne règlera qu’une partie de la note de nos missions. Le règlement espéré de la problématique tiers payant semble s’éloigner par :

  -La décision du conseil constitutionnel : seul la part du RO sera concernée par le tiers payant obligatoire et généralisé

  -L’apparente volonté de tester les nouvelles modalités auprès des libéraux et non comme nous le proposions auprès des cds ( beta testeurs). L’inertie sur ce dossier de nos gestionnaires est étonnante.

Par ailleurs, l’expansion espérée et nécessaire des centres de santé se heurte à un cadre réglementaire qui freine des projets collectifs originaux de création ou de reprise de cds.

Alors que faire ?

  1. Poursuive la réflexion syndicale, proposer des réponses et se mobiliser.
  1. Pour faire face aux menaces qui pèsent sur l’avenir des centres : l’offensive des maisons de santé, la crise économique qui touche de plein fouet nos gestionnaires et les communes, les difficultés financières des structures ; et des attentes des élus, des institutions, des usagers…
  2. Pour dans ce cadre, promouvoir, développer, expérimenter des nouvelles pratiques médico-sociales avec nos partenaires et avec pour objectifs la qualité mais aussi l’efficacité médico-économique dans l’intérêt des structures donc des patients…
  3. Pour préserver, asseoir notre statut et nos acquis de professionnels soignants salariés qui font de nos pratiques leur exemplarité : rémunération non liée à l’acte, juste en regard de nos compétences et nos responsabilités, sans rapport avec des critères de productivité ou d’efficience.
  4. Pour défendre le cadre d’emploi, les conditions d’exercice, le niveau de rémunération des médecins de centres de santé,
  5. Pour promouvoir un nouveau modèle économique et nouveau cadre réglementaire des centres de santé afin d’assurer l’avenir et le cadre de ces structures, l’avenir et le statut des soignants qui y exercent, la couverture sanitaire des populations.
  1. Chantiers prioritaires ou en cours:

– Répondre aux demandes des praticiens de centres de santé et les soutenir dans leurs actions sanitaires, organisationnelles ou revendicatives (pour leur défense et celle de leurs structures)

– Finaliser la rédaction de l’ordonnance sur la création d’un statut juridique supplémentaire de type coopératif/ salariat gravé dans le marbre…, poursuivre l’action pour des établissements publics de santé ambulatoire

– Cadrer la mise en œuvre de la PDSA en centres de santé.

– Accompagner celle du statut de MSU/COSP

– Participer à la structuration de la recherche en soins primaires : IJFR, SPIR

– Structurer l’accompagnement des projets, nouvelles structures mais aussi l’évolution des centres existants

– Poursuivre l’implication pour l’étude EPIDAURE 2

       Donner encore plus de visibilité aux valeurs portées par l’USMCS et à ses actions:

  1. Occuper tous les fronts  pertinents
  2. Lancer une grande campagne d’adhésion avec un 4 pages présentant l’USMCS.
  3. Mettre en œuvre une permanence syndicale. Toutes les bonnes volontés seront évidemment bienvenues.
  4. Développer plus et mieux notre communication.

 

ERIC MAY et ALAIN BREMAUD
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