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Disparition du Dr Jean Reigner, visionnaire et fondateur du mouvement des Centres de Santé

Jean Reigner (1920-2017)

Cela fait bien longtemps que Jean Reigner n’arpentait plus, de sa silhouette élégante et austère, les travées des congrès nationaux des centres de santé. Jean est mort le 27 janvier, à Olonne sur mer, dans cette Vendée qui l’avait vu naitre il y a quatre-vingt-seize ans.

En 1999, dans les cahiers de la revue Prévenir, il avait livré quelques éléments de sa biographie : je suis Vendéen, né en 1920 à la Roche-sur-Yon, d’une famille d’origine très modeste, artisans, paysans, très ancrés dans le Poitou-Vendée. Mon père était employé des chemins de fer, franc-maçon et j’ai commencé mes études de médecine à Nantes, en 1939, par vocation. J’avais toujours voulu être médecin. J’ai du les interrompre en 1943, car la Gestapo est venue pour m’arrêter et j’ai du filer. J’étais lié à différentes organisations résistantes. Militant du mouvement des Auberges de Jeunesse, Jean utilise cette couverture pour aider les réfractaires au STO, leur procurer de faux papiers et les exfiltrer vers les réseaux de résistance. Il est finalement arrêté en 1944 et déporté au camp de Neuengamme d’où il sortira en 1945. Il achève ses études de médecine en 1947 et trouve un poste au dispensaire municipal du Blanc-Mesnil en 1948.

Singulière aventure que celle de la santé dans les municipalités ouvrières de la périphérie de Paris, où des maires précurseurs, soucieux de l’intérêt général, conseillés par les médecins salariés qu’ils avaient recrutés, ont développé des services dans presque tous ses champs. Comme l’a dit l’historien Lion Murard, du CNRS, à propos des institutions sanitaires françaises depuis le 19° siècle chaque fois les vrais acteurs auront été les villes qui toujours eurent l’initiative de l’invention et obligèrent à la longue la puissance publique à thésauriser le résultat de leurs efforts .

Dans ce domaine Blanc-Mesnil a aussi apporté à l’Histoire. Jean Reigner était le disciple de Robert Henri Hazemann théoricien de la santé publique, formé aux Etats Unis, créateur en France du concept de centre de santé, médecin chef des services de santé de la ville de Vitry sur Seine puis haut fonctionnaire sous divers gouvernements. Marqué par ses travaux, Jean Reigner, dans un contexte favorable, amplifie fortement le travail déjà entrepris par celui qui l’avait précédé dans la ville, le Dr Moïse Kaplan, premier médecin chef, disparu durant la seconde guerre mondiale. En 1949, le Centre médico-social du Blanc-Mesnil, en Seine et Oise, réunit la caisse locale de Sécurité sociale, les permanences des assistantes sociales, les services du dispensaires (médecine générale, service dentaire, radiologie, spécialistes divers, etc.), le centre de Protection maternelle et infantile, les examens de santé et de dépistage de la Sécurité sociale. Pour moi, confie-t-il à Dominique Durand,  le centre de santé est un établissement polyvalent, permettant la mise en place et l’essor d’une médecine moderne. L’accueil en un seul lieu, un dossier médical commun et le tiers payant. Ajoutons le travail en réseau. Le centre de santé est un outil qui permet d’améliorer l’accès aux soins pour tous. Pour les collectivités gestionnaires, le centre doit améliorer non seulement la santé des habitants de la commune mais participer à l’amélioration du bien-être des administrés au même titre que les colonies de vacances, les centres aérés. C’est pourquoi se sont développés, autour des centres, la planification familiale, où les centres ont joué un rôle pionnier, les PMI, les études de périnatalité, le dépistage des tumeurs, la préparation à l’accouchement, les programmes de santé bucco-dentaire, les consultations anti-tabac, les centres d’hygiène alimentaire et d’alcoologie, la toxicomanie.

Fort de cette expérience, Jean Reigner va s’emparer de tous les leviers possibles à l’échelon national pour défendre sa vision de la santé publique et de l’exercice médical, que ce soit les syndicats médicaux, le Comité national de Liaison des Centres de Santé, le Congrès National des Centres de santé, l’Institut Renaudot.

En effet, il ne va pas perdre de temps. Nommé Médecin chef à 28 ans, en 1948, il est élu Secrétaire général du Syndicat national des médecins de dispensaires en 1950, puis président de l’Union des syndicats de médecins de centres de santé (soins et prévention) en 1963. La même année, il organise au sein de la Confédération des syndicats médicaux français, l’Union confédérale des médecins salariés dont il sera longtemps le secrétaire général. En 1952, il crée le Comité de liaison des dispensaires et centres de santé qu’il préside jusqu’en 1991. Il fondera l’Institut Renaudot en 1982. Homme de dossiers et de synthèse, très au fait de l’actualité de la médecine dans ses mouvements internes et ses rapports avec les institutions, il est l’interlocuteur des principales organisations médicales et des pouvoirs publics. Remarquable lobbyiste, il occupe tous les terrains que la pratique qu’il défend délimite. La revue Le centre de santé, lancée en 1954, puis les Congrès nationaux des médecins de dispensaires et centres de santé, à partir de 1961, véhiculeront sa pensée et celle de l’équipe réunie autour de lui ; ce seront aussi des lieux de débat sur la médecine et son avenir. Le Syndicat, le Comité de liaison constituent indéniablement une école dont il est le chef de file incontesté.

 Je n’ai jamais eu de vocation pour la médecine libérale, le paiement à l’acte ne me plaisait pas confiait-il à Dominique Durand le 16 février 1999. Fort de ses liens avec le professeur Marc Nédélec, autre nantais résistant, et théoricien de la médecine de groupe, Jean Reigner a pensé que les centres de santé pouvaient être une alternative à la médecine libérale telle que l’avait définie la charte de 1927. N’allons nous pas assister à une substitution de la médecine d’équipe gérée par une collectivité publique ou privée, avec tiers payant et rémunération fixe, à la médecine individuelle avec entente directe et rémunération individuelle ? se demande-t-il en introduction au premier congrès du Syndicat des médecins de centres de santé. L’année suivante, en 1962,  en conclusion du 2° congrès national, sur le thème « La médecine de groupe et d’équipe dans le cadre des centres de santé » il en vient à une vision moins radicale : la période qui précédait les ordonnances de 1960 est donc close…La concurrence entre la médecine libérale et la médecine exercée en centres de soins gérés par les collectivités se fera donc sur le plan de la qualité des soins et même tendra à disparaître, compte tenu de l’aspect complémentaire des centres de santé par rapport aux praticiens et même aux cabinets de groupe ou d’équipe. 

Structures alternatives ou complémentaires ? La question n’a pas cessé de se poser. Elle va délimiter les positions respectives des médecins des Centres de santé municipaux et celle des médecins des Centres mutualistes dont le leadership est assumé par Jean François Rey. Pour celui-ci, d’entrée de jeu, les centres de santé des Bouches-du-Rhône se sont construits avec l’ambition de proposer une alternative globale à l’exercice libéral de la médecine, tout en conservant, de cette pratique, les fondements qui en ont fait la valeur…le secret médical et le libre choix du médecin par son patient. Pragmatique, connaissant bien la sensibilité des élus aux équilibres locaux et fréquentant la frange la plus progressiste des médecins libéraux de la CSMF, comme Jacques Monier ou William Junod, Jean Reigner ne plaidera pas l’affrontement. Il opte pour la complémentarité des Centres de santé municipaux, laissant la permanence et la continuité des soins aux dispositifs ad hoc, essentiellement assurés par l’hôpital et le secteur libéral. En ce sens, il se rapproche des idées de Robert Henri Hazemann sur l’Hygiène Sociale des Villes et de la position de Fernand Goulène, médecin chef du Centre de santé d’Argenteuil pour lequel, les relations entre l’hôpital de secteur et le Centre de santé préfigurent le noyau de l’organisation sanitaire de demain, avec un hôpital central et des polycliniques décentralisées où seront assurées les investigations cliniques et les soins pour les malades ambulatoires. Les options des mutualistes des Bouches-du-Rhône sont plus en adéquation à ce moment, avec ce que proposera la déclaration d’Alma Ata de 1978 : les soins de santé primaires, compris comme étant à la fois un programme d’actions, un échelon de soins, une stratégie de réorganisation des systèmes de santé et une philosophie de la santé orientée vers la justice sociale. Jean Reigner n’était pas dupe cependant de la fragilité d’établissements gérés par des communes dont les compétences en santé restent limitées. Il l’évoque dans l’interview de 1999 : dans mon esprit, j’en arrive à me demander si la formule actuelle et règlementaire des centres de santé dépendant de municipalités est la mieux adaptée ? Ne faudrait-il pas aller vers une formule donnant plus d’autonomie fonctionnelle aux centres ? 

Mais il y a plusieurs demeures dans la maison du père. Au sein du Comité de liaison, avec son art de la synthèse, Jean Reigner va rassembler des acteurs aussi différents que sont les animateurs des Centres de santé municipaux, mutualistes ou associatifs, aux fins d’être les interlocuteurs incontournables des pouvoirs publics pour la reconnaissance des établissements et de leurs missions, et l’octroi des moyens nécessaires à celles-ci. Les arguments mis en avant sont la complémentarité, voire la subsidiarité territoriales, l’accès aux soins facilité par le tiers payant, l’unité de lieu, le dossier médical unique, le salariat des praticiens, l’offre globale de soins de qualité, de première et de seconde ligne, d’activités préventives et d’éducation pour la santé, les économies induites. La pugnacité et la constance dans l’action finiront par porter leurs fruits : à partir de la loi du 3 janvier 1985 qui supprime les abattements de tarif qui frappaient les dispensaires depuis 1960, une série de textes reconnaissent les Centres de santé et les encadrent.

En 1982, Jean Reigner crée l’Institut Théophraste Renaudot, le pendant de l’Institut de recherche appliquée en prévention et économie de la santé (IRAPES), créé par les mutualistes de Provence. Initialement il s’agissait de susciter, voire de conduire des recherches en médecine sociale et d’assurer de la formation. Ce n’est que plus tard que l’Institut Renaudot, sous la présidence de Marc Schoene s’attachera particulièrement à la santé communautaire.

En 1985, il prend sa retraite de médecin directeur de la ville du Blanc-Mesnil, tout en continuant d’assumer ses responsabilités au sein du Comité national de liaison qu’il quittera en 1991.

 

Que retenir de l’œuvre de Jean Reigner ? Il aura été médecin, politique et stratège. Si sa vision d’un système de santé est celle d’un planificateur, très inspiré des travaux d’Hazemann et de son expérience urbaine, il est ouvert à d’autres idées, aux promoteurs desquelles il s’allie. Il est à l’origine du cadre institutionnel dans lequel évoluent aujourd’hui les Centres de santé en France, par la mise en place d’organes de concertation et de pression que sont les syndicats, le Comité de liaison, le Congrès national, la revue Le centre de santé, l’Institut Renaudot, et par l’obtention de textes légaux et règlementaires qui codifient la pratique. Il aura été un syndicaliste, portant les combats au sein même de la profession, défendant avec d’autres le salariat médical devant des praticiens libéraux hostiles, arcboutés sur une conception très crispée de l’indépendance professionnelle.

 

Très discret sur sa vie en dehors du travail, Jean Reigner aimait à se retrouver chez lui, dans sa belle maison dessinée par André Lurçat, en bordure de la forêt de Montmorency. Il se livrait là à l’entretien de son domaine, au jardinage, à la lecture.

Il aura survécu à son épouse Geneviève, à ses compagnons de route, Etienne Gatineau Saillant, Georges Godier, Lazar Katz dit Victor Lafitte, Claude Meyroune, Aline Pagès, Jean François Rey, Elsa Rustin.

Jean Reigner était chevalier de la Légion d’honneur, officier de l’ordre national du Mérite, croix du combattant volontaire de la Résistance, croix du combattant, médaille de la Résistance française, médaillé de la déportation pour faits de Résistance.

 

A ses filles, Marianne et Sylvie, nous disons toute notre émotion et notre sympathie.

 

     Joël Le Corre

Successeur de Jean Reigner au Blanc-Mesnil (de 1985 à 2008)

L’USMCS et huit autres organisations actrices des soins primaires créent la Fédération des Soins Primaires

 

L’ANSFL, l’association Asalée, la FFMPS, la FNCS, MG France, le Sniil, l’UNAP-SNP, l’USMCS, l’USPO, tous acteurs des soins primaires, créent la Fédération des Soins Primaires (FSP) pour mieux coordonner les acteurs de santé de proximité autour de leur patientèle, mieux participer à la prévention, à l’amélioration et à la protection de l’état de santé de la population, et ainsi contribuer à la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé.

Fédération des soins primaires, présentation. Cliquez ci dessous.

Fédération-des-Soins-Primaires-Présentation (1)

 

 

 

 

 

LA COOPERATIVE, AVENIR DU SYSTEME DE SOINS, Dr Alain Beaupin.

1 – Les centres de santé

On compte environ 1600 centres de santé en France, dont 400 centres de santé polyvalents et 100 centres médicaux, le reste se répartissant entre centres de soins infirmiers et centres dentaires.

Les centres de santé sont gérés par des organismes à but non lucratif, municipalités, associations, mutuelles. Ils pratiquent le tiers payant. Les médecins qui y exercent sont salariés. Ils permettent l’accès sans dépassement tarifaire à des soins de premier recours, à des spécialités médicales, ainsi qu’à des explorations complémentaires (biologie médicale, imagerie). Nombre d’entre eux s’inscrivent dans des politiques locales de santé publique et des politiques sociales. Ils organisent l’accès à la prévention et aux dépistages et contribuent à l’équité de l’accès aux soins.

Ils ont développé de longue date des pratiques médicales en équipes pluriprofessionnelles, appuyées sur des dossiers médicaux partagés, intégrant la prévention aux soins, pratiques reconnues désormais comme particulièrement adaptées à la prise en charge des maladies chroniques à un niveau territorial.

2 – La crise du système de soins

Dans le même temps, les pouvoirs publics assistent à l’épuisement de la médecine libérale, fondée sur la charte de 1927. La médecine libérale avait réussi à survivre après les années 1960, alimentée par des conventions médicales ayant socialisé ses revenus. Curieusement, et singulièrement dans la gauche de gouvernement, une représentation libérale de la médecine de ville continue à modeler les imaginaires, les maisons de santé libérales représentant pour beaucoup un idéal de modernité insurpassable.  Les jeunes générations de médecins, notamment généralistes, aspirent majoritairement, quant à eux, à exercer leur métier sans les contraintes de l’entrepreneuriat individuel et ses lourdeurs administratives, contraintes  inhérentes au libéral dans toutes ses variantes.

Du côté des hôpitaux, ce qu’il est convenu d’appeler le virage ambulatoire impose aux patients des épisodes hospitaliers de plus en plus courts, reportant de nouvelles tâches sur une médecine de ville inapte à les prendre en charge, en amont comme en aval de l’hôpital.

Il devient donc nécessaire d’organiser des parcours de patients intégrant la ville et l’hôpital et financés dans leur cohérence. Ces nouveaux besoins en matière de parcours se heurtent à la fois aux différences culturelles, entre médecine hospitalière de service public et médecine de ville privée, et au cloisonnement des tarifications, inscrites dans un Ondam distinct selon qu’il s’agit de soins de ville ou de soins hospitaliers. Les règles du jeu figent des divergences d’intérêt alors qu’on attendrait d’elles qu’elles récompensent la coopération. Ces nouveaux besoins se heurtent également à une tarification à l’acte des soins de ville, alors que les interventions nécessaires devraient s’inscrire sur la durée et dans des approches par groupes de patients.

Les centres de santé en crise

Dans ce contexte, les centres de santé sont pris dans une contradiction : organiser des prises en charges continues et globales faisant appel à des professionnels salariés, alors que seuls les actes curatifs opportunistes, ou peu s’en faut, sont facturables. De plus les centres de santé sont soumis à une convention construite sur le modèle des conventions libérales, sensée régir les rapports entre l’assurance maladie et les centres de santé, sauf que cette convention passée avec les seuls gestionnaires (les maires, les présidents de mutuelles) écarte du jeu les professionnels des centres de santé, limitant de fait son périmètre à l’organisation des fonctions support et à l’observation d’indicateurs.

De la contradiction au piège financier, il n’y a qu’un pas pour les gestionnaires de centres de santé contraints d’assumer les déficits structurels de leurs établissements ou de remettre en cause les missions, voire l’existence, de leurs centres de santé.

3 – Gérer les centres de santé sous forme de coopérative

L’envie d’essayer un nouveau modèle de gestion des centres de santé, a émergé au sein du mouvement des centres de santé en 2015.

Le constat est simple : du constat qui précède découle une faiblesse structurelle du pilotage opérationnel des centres de santé, pris entre des logiques gestionnaires, aveugles sur le contenu des prestations délivrées, et des logiques professionnelles, individuelles et collectives, mal régulées.

Le statut de SCIC

La solution proposée est d’adopter un nouveau modèle de gestion, sous forme de Société Coopérative d’Intérêt Collectif (SCIC), inscrite dans l’économie sociale et solidaire, à but non lucratif. Il n’existe pas de centre de santé géré en SCIC à ce jour. Le projet Richerand est le projet le plus avancé ( http://richerand.fr/ ).

Dans le cadre d’une SCIC gérant un centre de santé, il est envisagé d’associer la collectivité locale, les professionnels et les autres salariés, les patients du centre de santé, sans qu’aucune partie ne puisse détenir plus de 50 % de la SCIC. S’agissant de la place des usagers dans la gouvernance, retenons dès à présent que la forme coopérative ouvre le champ de la construction de nouveaux équilibres dans la relation soignant/patient.

Construction d’un intérêt commun

Ce principe incite les parties à trouver les consensus, à prendre en compte les intérêts de chacun des membres. A la différence du modèle actuel, dans lequel on observe de grandes difficultés à maintenir durablement l’équilibre des pouvoirs, comme en témoigne l’échec de l’expérience des centres de santé mutualistes de la région de Marseille, ou la remise en cause de l’existence du centre de santé, comme à Colombes ou à Clichy par exemple, après une alternance politique.

Un fois ce socle posé, d’autres pistes tout à fait innovantes peuvent s’ouvrir.

Avec les hôpitaux

Puisqu’il est hautement souhaitable de mettre en place des parcours organisés pour améliorer les prises en charges des patients, pourquoi des hôpitaux n’aurait-ils pas leur place dans la SCIC ? Là encore, c’est la même idée, construire un intérêt commun, autour du patient et de ses besoins, plus puissant que l’intérêt individuel de chacune des parties. Dit autrement, faire en sorte pour que médecine de ville et médecine hospitalière aient plus intérêt à coopérer qu’à se concurrencer, ou simplement à s’ignorer.

Va pour la gouvernance, mais qu’en est-il des aspects budgétaires ?

A ce stade, on peut déjà avoir mis en place, au sein de la SCIC,  des mécanismes de compensation entre les acteurs qui permettent de reconnaître financièrement l’apport de la médecine de ville. Mais pas d’illusion, dans un contexte de budgets hospitaliers très contraints, les marges de manœuvre sont faibles. L’émergence de cultures communes, partagées par la ville et l’hôpital, quoique précieuse, n’est pas encore monétisable à ce stade.

4 – L’enjeu majeur est celui de nouvelles tarifications applicables à des coopératives ville-hôpital

Les tarifications à l’activité ont montré leurs limites, leur caractère inflationniste ne pouvant être contenu qu’au prix de fortes contraintes sur les acteurs, engendrant souffrances, démobilisation collective, repli sur soi, et évitement.

A crise systémique, solutions systémiques

Face à ce qu’il faut bien nommer une crise de notre système de soins, et pas seulement des crises sectorielles, crises de la médecine de ville, des centres de santé, et des hôpitaux, il faut admettre que nous sommes dans une situation de rupture. Cette crise invite à revoir le cadre de pensée commun, fait de stratifications, produisant logiquement des solutions sectorielles, partielles, impuissantes à résoudre des questions systémiques.

Le cadre coopératif contraint à penser cohérent

La question des tarifications intégrées ville-hôpital, applicables dans le cadre de structures de soins au sein desquels coopèrent les acteurs des différents niveaux est de celles qui invitent à penser de manière systémique. Et surtout, elles permettent d’agir de manière souple, en laissant aux acteurs de terrain la responsabilité de s’organiser au mieux de l’intérêt des patients.

Le rôle de l’assurance maladie dans l’offre de soins

Pourquoi l’assurance maladie obligatoire ne serait-elle pas partie prenante de Centres de santé gérés en SCIC ?

Certains régimes spéciaux de sécurité sociale gèrent de longue date des centres de santé, comme la Sécurité Sociales des Mines, la RATP ou encore la SNCF. Il en va de même pour certaines Caisses du régime général (Paris, le Val-de-Marne, etc.).  Si l’on admet que la sécurité sociale est légitime pour devenir, dans un cadre coopératif, sans hégémonie possible,  l’un des acteurs des centres de santé coopératifs, c’est tout le paysage de notre offre de soins et de ses modalités de financement qui pourrait être redessiné à partir du terrain. On entendra peut-être, venues du corps libéral, des protestations contre la « médecine de caisse. » Mais le risque, réel  celui-ci, est plutôt actuellement celui d’une prise de pouvoir par les assureurs et les mutuelles.  Et de l’affaiblissement de notre protection sociale solidaire.

5 – Et les patients ?

Tous ces efforts pour innover en terme d’organisation des soins seraient un peu dérisoires s’ils n’aboutissaient qu’à une offre de soins parfaitement adaptée aux besoins des patients…. du 20ème siècle.

Le cadre coopératif étant posé, la fin de l’asymétrie des savoirs étant annoncée, tout pourra enfin commencer pour que s’épanouissent de nouvelles relations soignants/patients.

 

UN NOUVEAU CADRE REGLEMENTAIRE EST NECESSAIRE POUR L’AVENIR DES CENTRES DE SANTE, Dr Alain Bremaud

Facilitateurs de l’accès aux soins et de l’accessibilité sociale pour tous, acteurs de santé publique et de promotion de la santé pour les populations des territoires les environnant, ils répondent aux souhaits d’organisation de la santé, ainsi qu’aux besoins ,  pour l’ensemble des acteurs concernés par ces problématiques dans notre pays: populations- usagers, professionnels soignants et pouvoirs publics.

Malgré leurs potentiels, leur attrait, leur efficience , nombre d’ entre eux sont en difficulté pour maintenir ou développer leur activité,  continuer d’exister et de poursuivre leurs missions auprès des populations. Deux grandes raisons à cela : les couts des missions des centres toujours incomplètement et imparfaitement pris en compte; le cadre réglementaire actuel qui régit les centres absolument pas en adéquation avec les besoins et les réalités. Ces deux motifs pourraient être solutionnés par la mise en place au niveau national d’un nouveau cadre réglementaire et économique des centres : ce pourrait-être dans un premier temps le statut  de Société coopérative d’Intérêt collectif pour les structures le souhaitant, étape vers le statut national, à créer ,d’Etablissement Public de Santé Ambulatoire que nous appelons de nos vœux.

A. LES CENTRES DE SANTE, ACTEURS RECONNUS DANS LES DOMAINES DU SOIN,  DE LA SANTE PUBLIQUE, DE L’ACCESSIBILITE SOCIALE, DE L’ORGANISATION ET LA COORDINATION, DE LA FORMATION

  1. Pour les usagers de santé et la population générale

Ils contribuent à réduire les inégalités sociales de santé, ainsi que les inégalités territoriales de réponses aux besoins. Ils permettent l’accès aux soins par les mesures pratiquées en termes d’accessibilité sociale: tarifs conventionnels , tiers payant pour tous, prise en charge des bénéficiaires de la CMU, l’AME, etc…Les usagers sont au centre de leurs préoccupations, les sécurisant, les accompagnant pour leur parcours de soins, leur proposant sur le plan sanitaire une unité de lieu, une équipe pluridisciplinaire, un plateau technique , une coordination des soins et un travail d’équipe, des prestations non polluées en qualité par le paiement à l’acte.

  1. Pour les pouvoirs publics

Ils répondent aux critères de modernité qui prévalent désormais en termes de coordination des soins, de pluridisciplinarité, de dossier médical commun, de formation médicale initiale et continue, d’organisation d’actions de santé publique dans et hors les murs, de prise en charge des maladies chroniques , de paiement à la fonction des soignants et de qualité des soins.

Le salariat des soignants, rémunérés à la fonction et non à l’acte, permet d’éviter toute dérive productiviste, de garantir le juste soin au juste cout.

  1. Pour les professionnels soignants

Ceux-ci apprécient l’exercice regroupé, le travail d’équipe, les conditions de travail. Ils bénéficient du salariat. Ils peuvent  optimiser leur temps d’activité privilégiant le temps médical grâce aux coopérations avec les équipes administratives et sociales. Celles-ci, avec le praticien et les équipes paramédicales,  permettent une prise en charge globale des patients et une organisation sanitaire rationnelle.

B. DIFFICULTES  DES CENTRES DE SANTE ET DE LEURS PROMOTEURS

1.Difficultés financières

Malgré le nouvel Accord National régissant les centres de santé et les améliorations qu’il apporte par rapport au précédent, nombre des problèmes budgétaires que rencontrent les centres ne sont pas réglés et  trop de missions ou d’éléments ne sont pas pris en compte:

-pratique du tiers payant sécurité sociale et complémentaire qui continuera a représenter un coup malgré la généralisation et la simplification à venir du seul tiers payant assurances maladies,

-contraintes économique d’un établissement de soins,

– cout des équipes administratives participant à l’accueil, l’accompagnement et la gestion du tiers payant,

-cout du risque d’impayés

-surcout de la prise en charge de populations  en difficulté( sociale, culturelle, linguistique)

– financements des action de santé publique insuffisamment inscrits dans la durée

  1. Pourtant les centres répondent aux besoins de santé

Nous l’avons évoqué dans un précédent chapitre.  Mais, de surcroit, malgré les menaces financières et les difficultés non réglées qui amènent certains gestionnaires à reconsidérer l’existence ou l’importance de leurs centres, de nombreux centres se multiplient en particulier en province, dans des cités de petite, moyenne ou grande taille. Afin de faire face aux déserts médicaux qui se multiplient, de prendre en compte les souhaits des nouvelles générations de médecins( exercice regroupé, salariat, travail d’équipe) de nouveaux promoteurs sont à l’initiative de la création de ces nouvelles structures: municipalités de toutes couleurs, médecins de cds, hôpitaux de proximité. Des besoins émergent sur l’ensemble du territoire.

3.Difficultés réglementaires

Même si toutes les revendications budgétaires étaient satisfaites , les centres représenteraient un cout structurel pour les promoteurs qui les géreraient. Il faut donc un cadre qui permette l’association de plusieurs promoteurs sur un territoire donné pour partager les couts restants et les responsabilités.

Il faut faire cesser cette situation ou des promoteurs ouvrent ou ferment des cds selon leurs envies, leurs choix politiques ou leurs alliances. Peut-être serait-il bon de substituer à ces critères l’intérêt général des populations d’un territoire et de s’attacher à la démocratie sanitaire .

C. QU’ATTENDRE D’UN NOUVEAU CADRE REGLEMENTAIRE ?

Qui peut ou doit créer un centre? Quand? Ou? Avec qui? Sur quel territoire?

Il faut:

  1. définir qui peut ou qui doit promouvoir un centre de santé dans un territoire donné pour répondre aux besoins de santé des populations de ce territoire,
  2. prévoir une carte sanitaire et envisager des conditions et une procédure d’agrément ,pour créer un centre, qui ouvrent droit à des financements(critères territoriaux sanitaires et sociaux, critères d’objectifs et projets, critères d’évaluation,…
  3. créer un nouveau modèle économique et organisationnel mettant en adéquation statut, missions et financements des centres. Celui-ci devra:

          -encourager plusieurs promoteurs concernés par un territoire  à être copilotes et à cogérer la création et le fonctionnement d’un centre(ce pourrait-être des municipalités, mutuelles, associations, hôpitaux de proximité, ainsi que le département, la région, l’ARS,…). Il s’agit de partager le pouvoir  pour partager les couts.

          -définir les conditions de créations des futurs centres selon les besoins, faisant cesser la situation actuelle qui fait dépendre l’existence des centres de choix aléatoires et temporaires sans empêcher les fermetures intempestives.  On ne peut faire reposer un système sanitaire sur  la seule bonne volonté éventuelle.

          -créer un statut pour les professionnels exerçant dans les centres sur l’ensemble du territoire national s’appuyant sur le salariat à la fonction et mettant fin à la situation hétéroclite actuelle.

          .mettre en place une nouvelle gouvernance pour les centres de santé prenant en compte la démocratie sanitaire. La gouvernance d’un centre devra comprendre les différents promoteurs et financeurs mais aussi la direction médicale associée à la direction administrative, les représentants des personnels soignants et non soignants et, bien sur, les représentants des usagers.

          .prévoir pour les centres actuels des mesures transitoires et des choix alternatifs possibles.

D. ET MAINTENANT, QUELLES PISTES CONCRETES  ?QUELS CADRES JURIDIQUES POSSIBLES?

Toute cette réflexion pourrait paraitre du domaine de l’utopie. C’était d’ailleurs le cas il y a plus de quinze ans. Mais depuis les esprits, les besoins, les réglementations ont évolué et de plus en plus nombreux sont ceux qui pensent que cette évolution est nécessaire et possible. Reste à trouver les modalités juridiques réalisables. Nous nous y sommes atteler depuis plusieurs années  à  l’Union Syndicale des Médecins de Centres de Santé, prenant des avis auprès de personnes compétentes.

Lors du 55e congrès des Centres de Santé nous avions sollicité sur cette question la présidente de la commission sanitaire et sociale à l’assemblée nationale, le président du conseil de l’ordre des médecins et le directeur de la DGOS.  A ce dernier , nous avions demandé qu’un travail dans ce sens soit initié dans le groupe de réflexion permanente des centres de santé associant DGOS, promoteurs et syndicats de soignants des centres de santé. Il avait acté notre proposition; Nous verrons au 56e congrès si les choses avancent.

Cela d’autant que des expériences se font jour qui vont dans ce sens et qui seront évoquées lors du congrès. Ainsi la transformation de centres de santé (ou la création) en centres coopératifs sous forme  de Société Coopérative d’Intérêt Collectif. Cette piste juridique est intéressante car elle constitue une avancée importante correspondant à notre démarche. Toutefois elle ne  satisfait pas l’ensemble des items évoqués plus haut mais permet un progrès  dans un cadre juridique relativement simple à mettre en place.

Cela peut représenter une étape vers le statut d’établissement public de santé ambulatoire plus difficile à négocier mais qui serait un statut national avec toutes les conséquences sur l’organisation sanitaire, la carte sanitaire, la gouvernance, le statut des professionnels,…

Dans tous les cas cette démarche est porteuse d’espoirs qui ne doivent pas nous faire oublier les risques, les difficultés, les contraintes que nous aurons à surmonter dans la diversité de l’imbroglio juridique. Il nous faudra tenir compte des (bonnes ou mauvaises)  volontés gouvernementales, des réticences libérales et des appréhensions mitigées des élus de toutes catégories.

 

Vers un statut coopératif pour les centres de santé volontaires.

Alain Beaupin. 

Et si les professionnels avaient enfin voix au chapitre dans la gouvernance des centres de santé ?

Tel est l’enjeu des discussions en cours au ministère de la santé autour la question des SCIC, les fameuses sociétés coopératives d’intérêt collectif dont le statut, datant de 2001 a été précisé par la loi Hamon de juillet 2014.

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