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En finir avec les déserts médicaux, en finir avec la régulation par le marché de l’offre médicale. Par le Dr Boris Campos

Le Dr Boris Campos est médecin généraliste, porteur d’un projet de centre de santé communautaire à Hennebont ( Morbihan). 

Tout politicien professionnel porté sur la question de l’offre de soins de premier recours (qui dépend essentiellement de la répartition de la population médicale) en a conscience : insinuer qu’il faudrait ‘commencer-à-envisager-de-restreindre-modestement’ la liberté d’installation, c’est s’exposer à une immédiate levée de bouclier des principaux représentants du corps médical. La profession se montre très attachée à ce principe et jusqu’à présent aucun ministre de la santé n’a eu le courage politique de s’y opposer frontalement.

Liberté d’installation : le terme choisi pour ce pilier de la médecine libérale n’est pas innocent. Il est difficile au premier abord de s’opposer à une “liberté”. En défendant la liberté d’installation, les représentants du corps médical se posent en héros de la liberté en général, pourfendant la volonté de mainmise d’un Etat bureaucratique. Cette posture vise à gagner le soutien de la population. Mais au fond, cette “liberté” est une manière hypocrite de désigner ce qui constitue en réalité une régulation de la profession par le marché : la concurrence comme moyen de répartition de la population médicale. Et dans ce cadre, les principes de la médecine libérale ne se réduisent pas à la seule liberté d’installation. Cette dernière est complétée par l’entente directe sur les honoraires (liberté tarifaire du praticien et paiement direct par le patient), la liberté de choix du praticien par le patient et la liberté de prescription, l’ensemble étant historiquement chapeauté par le paiement à l’acte[1]. Chacun de ces éléments permettent d’assurer la concurrence. L’idée est simple : les mécanismes du marché assurent une offre de soin diversifiée, à des prix variables et le patient va où bon lui semble. Si la demande est forte, l’installation de nouveaux médecins sera un succès. Si la demande est faible ou l’offre trop importante, de faibles revenus inciteront des médecins à aller s’installer ailleurs.

Les choses, pourtant, ne sont pas si simple. N’en déplaise aux libéraux, la logique concurrentielle créée et entretien des inégalités. Pour ce qui est de l’offre médicale, bien que vingt fois plus nombreux qu’en 1900, les médecins sont aujourd’hui encore plus inégalement répartis[2] qu’à l’époque. Il y a des inégalités entre nord et sud de la France, villes et campagnes, centres et périphéries, quartiers aisés et quartiers pauvres[3]. Et alors que les médecins avaient l’habitude de tirer la sonnette d’alarme à propos d’une prétendue pléthore médicale, le phénomène inverse s’accroît depuis des années. Il s’agit dorénavant de lutter contre l’extension des déserts médicaux et la surcharge de travail. Estimant qu’une grande partie du problème -et donc de la solution- réside dans les fondements même du modèle actuellement dominant de la médecine de ville, nous examinerons un à un les principes sur lesquels reposent la médecine libérale.

Le paiement à l’acte, pour commencer, consiste au paiement du praticien après chaque acte de soins (consultation, suture, pose d’implant contraceptif, etc), que ce soit par le patient (paiement direct) ou par un organisme tiers d’assurance maladie (Tiers-payant ou dispense d’avance de frais), ce dernier organisme pouvant être public ou privé. C’est le mode de rémunération dominant en médecine de ville et, depuis 2009, il a été étendu au système hospitalier sous le nom de tarification à l’activité (aussi appelé T2A). Nous reviendrons plus longuement sur le paiement à l’acte dans un article consacré aux enjeux de la médecine moderne. Disons simplement ici qu’il génère une course à l’acte (la version soignante du “travailler plus pour gagner plus”) et ne valorise que ce qui est “coté” : l’aspect curatif des soins. Le temps que consacre un professionnel de santé libéral à de la prévention ou à la concertation avec des collègues pour discuter d’un cas complexe n’est pas rémunéré. Les limites du paiement à l’acte sont d’ailleurs tellement palpables que les pouvoirs publics cherchent à diversifier les modes de rémunération dans l’espoir d’améliorer les pratiques, notamment en ouvrant la possibilité d’indemniser les temps de réunion.

Le paiement à l’acte s’oppose au paiement à la fonction, c’est à dire au salariat. Ce dernier mode de rémunération permettrait pourtant d’intégrer le temps consacré à la prévention et à la concertation pluriprofessionnelle directement au temps de travail, tout en libérant le professionnel de fastidieuses tâches administratives et en lui permettant d’accéder à un statut conférant une meilleure protection sociale que le libéral. Ces avantages, combiné au poids de la gestion libérale, font que le salariat présente un attrait pour les nouvelles générations de médecins, à la recherche d’un meilleur équilibre entre vie professionnelle et vie privée. Pourtant, au yeux des représentants de la médecine libérale, le salariat ne rencontre que méfiance et hostilité.

L’entente directe combine la liberté tarifaire par le praticien et le paiement direct par le patient après les soins. Le principe de la liberté tarifaire est partiellement remis en cause par le conventionnement avec l’assurance maladie obligatoire : en s’engageant à demander au patient un tarif qui a été négocié avec la sécurité sociale, le praticien exerçant en “secteur 1” ne dispose plus de la liberté tarifaire. Le montant d’un acte n’est plus le résultat d’une négociation directe entre le praticien et le patient mais entre la profession et l’organisme d’assurance maladie. D’individuelle, la négociation tarifaire devient collective. C’est une protection indéniable pour le malade. Mais on aurait tort de croire que cela serait contraire aux intérêt du corps médical : en solvabilisant des centaines de milliers de patients, la sécurité sociale a considérablement augmenté la demande de soins – et a permis d’assurer des revenus conséquent à une population médicale plus importante qu’avant.

De plus, c’est un principe qui n’a que partiellement été remis en cause. Il persiste la possibilité de pratiquer des dépassement d’honoraires en restant conventionné (tarification du secteur 2) ou en exerçant hors convention, permettant la pratique d’honoraires libres et dans ce cas sans remboursement par la sécurité sociale. Ces honoraires doivent être déterminés avec “tact et mesure”, comme le préconise le code de déontologie médicale. C’est par ces dispositions que chaque année, avec tact, avec mesure, plus de 2,5 milliards d’euros sont soustraits aux patients[4], directement ou indirectement (via les complémentaires). La possibilité de pouvoir réaliser des dépassement d’honoraires est une concession des créateurs de la sécurité sociale à la conception libérale de la médecine. Nous considérons que c’est une erreur qui permet le développement d’une médecine à deux vitesses. C’est pourquoi nous sommes pour l’abolition du secteur 2 et des pratiques “hors convention”.

Pour ce qui est du paiement direct, en France, le paiement du médecin par le patient est la règle. Le tiers-payant est minoritaire. Devoir avancer les frais génère pourtant des reports ou des renoncements aux soins, comme le montre toutes les études[5]. Comment expliquer la résistance de la profession à une mesure qui favoriserait l’accès aux soins ? Les raisons sont en partie techniques. Si le recouvrement de la part sécu fonctionne bien (moins de 1% de rejet), il persiste de nombreux dysfonctionnement au recouvrement de la part complémentaire. Ces dysfonctionnements engendre une augmentation du temps de travail administratif. Mais ce n’est pas seulement une question technique. Une série d’arguments idéologiques est souvent mise en avant, comme le fantasme de la surconsommation de soins – et donc de l’augmentation irrationnelle des dépenses de santé – que la “gratuité” de l’accès au soin entraînerait[6]. Mais, au fond, ce qui dérange le plus, c’est probablement que le lien avec l’organisme-payeur principal deviendrait alors tellement évident que l’on se demanderait pourquoi il ne deviendrait pas un organisme-employeur.

Libre choix du praticien par le patient : la liberté de choix du praticien fait parti de ces principes qui semblent aller de soi. Pourtant, ce principe masque une réalité concrète ou le choix dépend de la densité médicale, du degré d’urgence des soins, du plateau technique nécessaire ou des compétences requises. Plus les soins seront urgents, spécialisés ou techniques, plus le choix du patient sera restreint. L’autre limite concrète est celle du portemonnaies. Dans certaines agglomérations, le “libre choix” d’un praticien en secteur 2 ou hors convention fait parti des possibilités pour qui en a les moyens. Les plus pauvres ont donc un “libre choix” plus restreint. Il ne s’agit pas de dire qu’il faudrait imposer une patientèle aux soignants et réciproquement. La possibilité d’obtenir un deuxième avis médical est, par exemple, un garde fou indispensable. Mais parler de libre choix du praticien comme liberté abstraite alors que coexistent des honoraires variables, c’est accepter concrètement des inégalités d’accès aux soins.

Il nous semble plus pertinent de mettre en avant la participation et le libre choix du patient dans la prise en charge. Pour pouvoir faire un choix éclairé et agir en conséquence, le patient doit disposer des éléments lui permettant d’apprécier les bénéfices espérés, les risques et les incertitudes de la prise en charge proposé. Le s professionnels de santé doivent être formé à développer ce type de relation avec leurs patients.

Liberté de prescription : elle s’entend tout à fait dans le sens de l’indépendance vis-à-vis d’organismes non soignant. L’effet thérapeutique doit primer sur l’aspect économique. Rappelons alors que la liberté de prescription n’a de sens que lorsqu’est garanti le libre accès au traitement. Une des conditions de la liberté de prescription est donc l’existence de la sécurité sociale, un système solidaire qui garantit le libre accès des patients aux traitements. Les défenseurs libéraux de la liberté de prescription sont pourtant loin d’être les premiers à agir pour défendre la sécurité sociale.

La liberté de prescription est évidemment limitée par le panel des molécules disponibles. Elle est donc régulée par les organismes qui délivrent les autorisations de mise sur le marché et qui décident de son niveau de remboursement public. Les médicaments remboursés sont censés avoir démontré leur efficacité, les médicaments qui ne le sont pas sont ceux qui sont inutiles, voire dangereux – et alors on peut légitimement se poser cette question : dans l’intérêt de qui ces médicaments sont-ils laissés sur le marché ? Le marché du médicament se distingue des autres par la présence d’un intermédiaire entre l’offre et la demande -le médecin- et par le caractère majoritairement public du financement de la demande (l’argent ne provient pas directement du “consommateur”). La loi française limitant la réclame auprès du patient, la cible du marketing se concentre sur le médecin. Pour augmenter son volume de vente -et donc son profit- un laboratoire doit influencer le prescripteur, il doit interférer avec son “libre-choix” dans la prescription. Le médecin est donc  au coeur du conflit entre intérêt privé (les bénéfices du laboratoire) et intérêt général (le choix du bon traitement – pas forcément médicamenteux – au bon moment). Pour arriver à ses fins, le laboratoire dispose de tout un arsenal : organisation de congrès, financement d’études cliniques, visiteurs médicaux, babioles, invitations à des présentations dans des lieux de haut standing, etc. A l’échelle mondiale, les sommes dépensés se comptent en milliard de dollars[7]. L’enjeu est à la mesure des profits générés par ce secteur industriel.

L’industrie pharmaceutique, en cherchant à favoriser la prescription de telle ou telle spécialité, cherche à faire primer l’aspect économique – sa rentabilité – à l’effet thérapeutique. La liberté de prescription ne concerne donc pas seulement une indépendance vis-à-vis des autorités publiques. Elle doit concerner l’ensemble des organismes ou entreprises présentant un potentiel conflit d’intérêt avec l’intérêt collectif. Les groupes d’experts rédigeant des recommandations de bonne pratique doivent par exemple être dénués de tout conflit d’intérêt. On peut de plus estimer que les médecins ne devraient pas avoir le droit de prescrire des médicaments inutiles ou dangereux – et donc réduire leur liberté en retirant du marché les médicament considérés comme tels. Pour défendre la liberté de prescription dans son entièreté, il faut la libérer de la pression de l’industrie. Et pour cela, nous considérons que le meilleur moyen est socialiser la production des médicaments. Cela permettrait de supprimer le conflit d’intérêt entre les producteurs du médicament et les consommateurs.

Face au développement des déserts médicaux, la première réponse des pouvoirs publics est de chercher à influencer les mécanismes du marchés. C’est le sens des mesures incitatives à l’installation. Pour combler les zones déficitaires, il suffirait d’attirer des médecins en leurs proposant des conditions attractives. Sauf que ces mesures coûtent cher et leur efficacité est contesté. Pire encore, cette réponse repose sur une mise en concurrence des territoires, dans un contexte de baisse des dotations globales de fonctionnement. Les communes en difficultés doivent trouver les ressources leur permettant d’être compétitives au regard des médecins : gratuité de loyer, exonération fiscale, avantages en nature parfois loufoques[8]… Aux dysfonctionnements d’un système basé sur la concurrence, les pouvoirs publics s’engagent encore plus avant dans la concurrence.

L’autre levier, l’augmentation du nombre de médecins formés, est une évidence mais ne sera pas suffisant non plus. Le problème du nombre de médecin est distinct de celui de leur répartition. En fait, le problème ancien des inégalités de répartition est mis en exergue par le problème nouveau du déficit d’offre de soin. Dans le cadre d’une régulation par le marché, il aura beau y avoir plus de médecins, la question de leur inégale répartition ne sera pas résolu pour autant. L’augmentation du nombre de médecin doit donc être couplé à une régulation qui permette une distribution équitable de la population médicale : une régulation publique. Et si la concurrence craint la pléthore, ce n’est pas le cas d’un service public disposant des moyens à la hauteur de ses ambitions. Pour les professionnels, cela permettra de diminuer leur temps de travail, pour les patients cela facilitera l’accès aux soins et permettra de réduire le délai de rendez-vous. Et d’ici à ce que la société estime qu’il y a trop de médecins, il y a de la marge.

Pour rendre les conditions de travail attractive sans toucher au cadre de la médecine libérale, les pouvoirs publics et une partie des représentant du corps médical prônent le regroupement des professionnels dans des Maisons de Santé Pluriprofessionnelles (MSP). L’ambition affichée est de créer une structure permettant la coordination de différents professionnels. Dans les faits, la création récente de centaines de MSP s’accompagnent peu d’un changement de pratiques[9]. Elles ressemblent un peu trop à des cabinets de groupe, où l’intérêt principal réside dans les économies d’échelles. Passer d’un exercice regroupé à un exercice coordonné nécessite, entre autre, le décloisonnement des logiques soignantes dès la formation universitaire et sa reconnaissance par sa valorisation financière.

Au paiement à l’acte, nous défendons le paiement à la fonction. A l’entente directe, nous défendons l’abolition du secteur 2 et la généralisation du tiers payant intégral. La liberté de prescription, nous souhaitons la protéger de l’influence de l’industrie et nous y ajoutons le libre accès au traitement pour le patient. Au libre choix du praticien, nous privilégions le libre choix du patient dans la prise en charge. A la régulation par le marché de l’offre de soin, nous défendons une régulation publique et un maillage territorial rationnel de structures publiques de soins de premier recours. Actuellement, la prestation de soins médicaux est principalement une production privée garantie par un financement public. Nous souhaitons résoudre cette contradiction par la création d’un service public de santé, incluant le développement, la production et la distribution du médicament. Cela ne signifie pas que nous nous opposons aux médecins libéraux. Cela signifie que nous rejetons les principes fondateurs de la médecine libérale.

[1] Une régulation par le marché pourrait cependant aussi s’accomoder d’un paiement à l’acte ou à la performance, disons que le paiement à l’acte est son milieu “naturel” qui permet aux autres principes de s’appliquer. La capitation, par exemple, remettrait en cause l’entente directe.

[2] https://www.universalis.fr/encyclopedie/sante-inegalites-territoriales-de-sante-en-france/.

[3] « Dépeuplement rural et offre de soins de premiers recours » https://journals.openedition.org/eps/6177.

[4] « Dépassements d’honoraires : quels praticiens sont les plus concernés ?. » 1 déc.. 2017, http://www.lefigaro.fr/economie/le-scan-eco/dessous-chiffres/2017/12/01/29006-20171201ARTFIG00026-depassements-d-honoraires-quels-praticiens-sont-les-plus-concernes.php. Ce chiffre est à mettre en balance avec les 18 à 19 milliards d’honoraires totaux du pays.

[5] « Lutte contre le renoncement aux soins | ameli.fr | Établissement de santé. », https://www.ameli.fr/ etablissement-de-sante/exercice-professionnel/service-patient/lutte-contre-le-renoncement-aux-soins.

[6] « Le tiers-payant est-il inflationniste – Irdes. » http://www.irdes.fr/Publications/Rapports2000/rap1296.pdf.

[7] En France, c’était plus de 2 milliards d’euros en 2017 d’après les chiffres fournit par le puissant lobbie pharmaceutique, le LEEM. « Industrie pharma en France : réduction de la voilure … – PharmAnalyses. » 9 mai. 2018, http://pharmanalyses.fr/industrie-pharma-en-france-reduction-de-la-voilure/.

[8] « Un maire promet un duplex de 140 m² et un bateau pour attirer un …. » 31 juil.. 2018, https://immobilier.lefigaro.fr/article/un-maire-promet-un-duplex-de-140-m2-et-un-bateau-pour-attirer-un-medecin_d40f1b9c-93ff-11e8-b205-a50084ea3881/.

[9] « Les maisons de santé pluriprofessionnelles en France : une … – Cairn. » https://www.cairn.info/revue-francaise -d-administration-publique-2017-4-page-887.htm.

 

LE NOUVEAU BUREAU DE L’USMCS A ÉTÉ ÉLU LE 3 AVRIL 2019

Lors de l’Assemblée Générale de l’Union Syndicale des Médecins de Centres de Santé (USMCS), le mandat de Président du Dr Eric May a été renouvelé.L’assemblée plénière a également élu les membres du bureau et du conseil syndical de l’USMCS :

  • Secrétaire général : Frédéric Villebrun,
  • Secrétaire générale adjointe : Charlotte Serrano, 
  • Trésorière : Chantal Prat, 
  • Trésorière adjointe : Lydia Caillaud, 
  • Autres membres : André Soares, Yannick Ruelle, Edouard Jean-Baptiste, Charlotte Serrano, Julien Le Breton , Cedric Cheymol, Marie Pénicaud,  Julie Chastang, Nicolas Pellegrin

A la suite de cette assemblée, l’USMCS rappelle que seule une refondation profonde de l’organisation du système de santé permettra de répondre aux attentes de la population et aux enjeux de santé publique. Elle doit passer un aménagement de tout le territoire en structures de soins de proximité de service public, qui devront répondre à des missions d’intérêt général et territorial.  Un investissement massif sur les soins de premiers recours et sur la prévention est nécessaire. Pour cela, il est urgent que soient créés dans tous les territoires plusieurs centaines de centres de santé, seules structures ambulatoires de service public intégrant santé publique, soins et prévention à l’échelle des territoires et au bénéfice des populations et dans lesquels :

  • Les besoins des usagers sont entendus et pris en compte
  • Aucun « dépassement d’honoraires » n’est pratiqué
  • Le tiers payant est intégral
  • Le travail est organisé en équipe pluri-professionnelle (médecins, infirmières, dentistes, secrétaires, etc.)
  • Les médecins sont salariés, payés à la fonction, avec tous les droits liés à ce statut (congés maternité, formation, etc.)
  • L’indépendance d’exercice est garantie à l’équipe médicale
  • La sécurité des patients est organisée 
  • Les fonctions administratives sont déléguées aux personnes qualifiées.
  • Les équipes portent des projets de recherche en soins primaires

L’USMCS donne rendez-vous à toutes et à tous au 59ème Congrès National des Centres de santé qui se déroulera les 3 et 4 octobre 2019 à Paris.

Vous trouverez ci dessous le rapport moral du Président pour l’année 2018.

 

 

Nos centres de santé communautaire ont besoin d’un modèle économique renforcé

Par Fabien Maguin, gestionnaire administratif du centre de santé communautaire  » La Case de Santé » à Toulouse

Le paysage des centres de santé voit depuis quelques années de nouvelles créations. Une vague récente est portée par des initiatives de collectivités territoriales. Une autre traduit l’émergence dynamique d’un modèle nouveau, porté par des associations et s’inscrivant dans des démarches en santé communautaire. La première s’inscrit assez clairement dans une logique d’offre de soins sur des territoires sous tension au regard de la démographie médicale. La seconde, cherche en matière d’offre de soins, à construire des réponses adaptées aux situations vécues dans des quartiers populaires, et à soutenir d’autres voies de production de la santé que le curatif.

Du premier caillou jeté dans l’eau, à Toulouse par la Case de Santé, à l’onde de création qui a vu ouvrir successivement la Place Santé à Saint-Denis, le Village 2 Santé à Echirolles, le Château en Santé à Marseille, Santé Commune à Vaulx-en-Velin, et naître des projets similaires à Lorient, Digne-les-Bains, Rennes, Nantes, Montpellier… c’est une histoire d’un peu plus de dix ans à présent. Dix ans dans un contexte de moins en moins défavorable, mais qui ne nous est toujours pas favorable !

Ces projets, portés par des collectifs s’inscrivant dans une histoire coopérative, poursuivent une intention alternative, en matière d’organisation des soins primaires tout comme en matière de gouvernance. Ils partagent des principes et des valeurs qui s’ajoutent à ceux qui rassemblent le mouvement des centres de santé : des principes de santé communautaire qui irriguent leur projet de santé, fonde des choix organisationnels, implique une réorientation des pratiques professionnelles, et invite à une prise de pouvoir des personnes sur leur santé et leurs conditions de vie.

Cette branche dynamique du mouvement des centres de santé apparait souvent bien sympathique, mais l’on mettra plus favorablement en avant telle municipalité voire tel conseil général à l’appui du développement des centres de santé. Encore plus si leur majorité politique est de droite, gage que ce modèle d’organisation des soins primaires est trans-partisan. Levons un peu le voile de sympathie pour s’intéresser vraiment à ce qui se joue avec ces nouveaux modèles de centre de santé. D’autant plus que les récentes décisions de la Préfecture de la Haute-Garonne à l’encontre de la Case de Santé mettent sous pression son modèle économique.

Il faut d’abord pointer que dans ce micro-paysage des centres de santé communautaire, la Case de Santé tient une place particulière. Moins pour l’antériorité de son initiative que pour son rayonnement métropolitain. Une réalité constante depuis plusieurs années : entre un quart et un tiers seulement des usager-e-s qui ont recours à la Case de Santé résident à proximité. Rayonnement métropolitain donc, mais dimensionnement de proximité. Ce dimensionnement c’est d’abord notre choix. Celui de proposer des lieux de santé de premier recours qui soient à échelle humaine et ancrés dans leur territoire.

Bien que la Case de Santé affiche la perspective d’ouvrir de nouveaux centres de santé sur son modèle dans d’autres quartiers toulousains, le soutien des pouvoirs publics manque de vigueur. En dépit de son rayonnement, la Case de Santé ne trouve de soutien financier de la part de la Ville de Toulouse qu’à hauteur de 1.2% de son budget, et de la part de Toulouse Métropole à hauteur de 0%… Nos demandes de réunion de travail avec les instances municipales et l’ARS Occitanie sur la question de la mobilisation de locaux dans les quartiers populaires pour l’ouverture de nouveaux centres de santé piétinent. Dans le même temps, les demandes émanant de MSP trouvent une oreille attentive et des mètres carrés disponibles. Même si ces MSP ne changeront fondamentalement rien à l’accès aux soins de la population des quartier d’implantation et représentent essentiellement un regroupement d’intérêt professionnel.

Cette situation subie perdure alors même que la Case de Santé a officiellement annoncé avoir atteint un point de saturation en juillet 2018. C’est là que le dimensionnement choisi avec le rayonnement que nous connaissons prend une tournure contrainte.

Comment un centre de santé engagé dans une dynamique de santé communautaire sur un quartier toulousain en est arrivé à tenir une place centrale à une échelle territoriale supérieure ? Le choix initial de s’implanter dans un quartier populaire de centre-ville marqué par une histoire d’accueil et d’usage pour les populations immigrées est un premier élément d’explication. L’intégration dans le projet de santé de l’objectif de cibler les situations d’inégalités sociales de santé et de construire des réponses qui visent à les réduire en est un autre.

Ces deux spécificités ont ouvert le projet de santé de la Case de Santé sur des populations établies sur l’ensemble du territoire toulousain. Mais il faut en ajouter d’autres. La dynamique en santé communautaire, les choix organisationnels visant à s’adapter et à lever les barrières dans l’accès aux soins primaires et aux droits (accueil inconditionnel de bas seuil ; intégration de l’interprétariat téléphonique dans les rendez-vous individuels ; ouverture accélérée de droits à la protection maladie…), et enfin le développement de compétences professionnelles spécifiques ont marqué le développement de la structure sur son territoire et sont autant d’explications à l’élargissement de notre périmètre d’action bien au-delà des limites de notre quartier d’implantation.

L’ensemble de ces réalités nous impose une exigence double dans l’organisation opérationnelle de nos missions. Intégrer le travail social au travail en santé. Diversifier les modes de production de la santé grâce aux interventions d’une équipe de médiation en santé, à l’ouverture d’espaces en santé communautaire, à l’intégration de la prévention et la promotion de la santé dans les pratiques des professionnel-le-s, à l’action directe sur les déterminants sociaux de la santé… Et pour l’ensemble de ce travail pluriprofessionnel il convient de donner du temps en rendez-vous, donner du temps en équipe pour de la coordination, donner du temps aux professionnel-le-s hors des rendez-vous. Et ces éléments sont démultipliés compte tenu de l’effet de concentration des situations les plus complexes du territoire toulousain en un seul et même lieu.

La reconnaissance de la pertinence du positionnement et de l’efficience des réponses apportées est confirmée par les usager-e-s toujours plus nombreuses et nombreux qui s’adressent à la Case de Santé. On comptait 1 450 personnes en 2014, et plus de 3 200 en 2018. Leurs caractéristiques indiquent aussi la place centrale de la Case de Santé : plus de 85% de ces usager-e-s connaissent des situations de vulnérabilité sociales importantes et 90% des usager-e-s sont de nationalité étrangère ; assuré-e-s à la CMUC et bénéficiaires de l’AME représentent 75% de la file active du centre de santé ; et la permanence téléphonique du Pôle Santé-Droits compte plus de 1 000 appels par an de professionnel-le-s pour la coordination des parcours des personnes accompagnées, ou pour des fonctions expertes d’appui…

Incidemment cela dit aussi les difficultés d’une partie des services de droit commun et de leur capacité à organiser une réponse adaptée aux besoins non satisfaits de la population la plus exposée aux vulnérabilités sociales. C’est dans ce contexte, et quelques temps après l’annonce par la gouvernement du lancement du plan Pauvreté, que la Préfecture de la Haute-Garonne a annoncé sa décision de couper tout financement à la Case de Santé.

Pareille décision, pour contestable qu’elle soit sur le fond[i], met en question le modèle économique de la Case de Santé. C’est un moyen de pression dans une tentative de nous voir abandonner l’accompagnement des plus vulnérables. Mais elle questionne profondément les perspectives du modèle de centre de santé communautaire.

Dans le contexte décrit de la Case de Santé, le modèle économique assis uniquement sur la rémunération à l’acte des soins réalisés complétée des rémunérations spécifiques de l’accord national ne peut tenir. Passons rapidement sur le système délétère du paiement à l’acte, il n’a jamais été pensé pour la rémunération d’équipe. L’accord national rénové présente de nombreuses limites pour nos modèles. Calibrage de la file active trop élevé réduisant la part variable de nos rémunérations, plafonnement du coefficient de sur-précarité (à 25%, notre réalité est de plus de 66% !), exclusion des bénéficiaires de l’AME du calcul de la file active, prise en compte des populations vulnérables dans la limite de 2% de la file active (80% à la Case de Santé !), valorisation des soins secondaires en structure de soins primaires alors que le travail social ne l’est pas… il y a de quoi faire progresser cet accord au bénéfice des centres de santé communautaire !

Il y a donc nécessité pour nous de mobiliser des financements sur les missions d’intérêt général assumées par la Case de Santé. Ces financements ne se trouveront pas sur les crédits de la politique de la ville dans la mesure où Arnaud Bernard n’est pas un quartier prioritaire de cette politique, et que la Préfecture, bien qu’une part significative de nos usager-e-s résident en « quartiers politique de la ville », refuse d’en discuter. Ce point corse encore le problème, à la différence de nos collègues des autres centres de santé communautaires.

Ces financements reposent sur les crédits des politiques de santé aux mains de l’ARS Occitanie, et les crédits des politiques sociales et ceux de l’accompagnement des populations immigrées aux mains des services préfectoraux. Côté ARS Occitanie, les discussions multipartenariales de 2014-2015 avaient permis de définir un périmètre contractuel intégrant intelligemment les différents axes de notre projet de santé (du travail pluridisciplinaire intégré au travail social d’accès aux soins et aux droits, en passant par la prévention), le niveau de financement n’a jamais évolué depuis. Or si les moyens sont reconduits, les besoins eux ont augmenté compte tenu de la très forte croissance du nombre d’usager-e-s.

On sait à présent que du côté de la Préfecture de la Haute-Garonne, pour des raisons politiques les crédits visant à la protection des populations vulnérables nous sont inaccessibles. Concernant l’accompagnement des populations immigrées, les cadrages nationaux et le choix de la Préfecture de rompre avec un acteur de terrain incontournable, privent de financement des actions d’accompagnement des vieux migrant-e-s , des étranger-e-s gravement malade, de l’intégration de la santé dans l’accompagnement des réfugié-e-s…

 La Ministre de la santé et des solidarités, porteuse de la politique de santé mais aussi du plan pauvreté, s’est déclarée intéressée par le modèle émergeant des centres de santé communautaire en marge de dernier congrès des centres de santé.

Il est temps qu’elle s’en saisisse. Parce que la situation provoquée par la Préfecture de la Haute-Garonne est inepte. A ce seul titre, elle mérite un arbitrage ministériel. Il nous faudrait renvoyer les personnes vers d’autres structures ou d’autres professionnel-le-s, alors même qu’elles viennent vers la Case de Santé la plupart du temps pour n’avoir pas trouver de réponse satisfaisante. Il nous faudrait trier et refuser des personnes alors même que nous savons tou-te-s que cette option dégraderait objectivement leur situation de santé. Ces arguments doivent également amener la Ministre de la Santé à peser sur les décisions de financement sur les crédits du Ministère de l’Intérieur pour ce qui concerne la santé des étranger-e-s.

Il est temps de s’en saisir aussi compte tenu de ce que produisent sur leur territoire nos centres de santé communautaire. On ne peut plus nous opposer les réalités d’un modèle économique insatisfaisant tout en refusant de consolider ce modèle. Il y a de solutions spécifiques à trouver pour pérenniser nos modèles. On l’a vu, il y a des marges sérieuses d’amélioration dans l’accord national des centres de santé. Mais il faut aussi des décisions du Ministère de la santé, et un signal fort en soutien de nos dynamiques, de manière à impliquer les services de l’Etat et les collectivités locales en appui. Et notre horizon n’est pas à 2022, il est à 2019. Pour l’année 2018, c’est la solidarité et les soutiens financiers reçus qui nous ont évité le pire.

[i] On renverra aux communications de la Case de Santé de décembre 2018 sur la page Facebook de la Case de Santé et le site internet.

Jean Buisson nous a quitté

Hommage au Docteur Jean Buisson

 Par Docteur Thierry Clément, Médecin directeur du CMS d’Aubervilliers de 1997 à 2011

Jean Buisson, médecin, ancien directeur du centre municipal de santé d’Aubervilliers (Seine-Saint-Denis), ancien maire adjoint PCF de Livry-Gargan, officier de l’ordre national du mérite est décédé à l’âge de 82 ans le mardi 5 mars 2019.

Parler de Jean Buisson, le médecin, le clinicien expérimenté, l’homme de terrain, de ses multiples engagements n’est pas chose aisée. L’ayant remplacé au centre de santé en 1997, je sais combien ses patients lui étaient attachés. C’était un homme dévoué, attentif et disponible. Pour beaucoup son départ a été vécu comme un déchirement, la perte d’un proche, d’un confident, et assurer sa succession n’a pas toujours été facile.

Je me souviens que lors de son départ en retraite, le 22 juin 1997, Jack Ralite nous avait rappelé, devant sa famille, ses collègues et ses nombreux ami-e-s,  ce que furent les premières années de sa vie :

« Jean Buisson, avait-il dit,  est né à Provins, dans l’immédiat après-guerre, où ses  parents tenaient une bijouterie-horlogerie, son père étant aussi artisan. Il a une sœur Bernadette née après la guerre… Bachelier à 16 ans il quitte Provins pour Paris faire Médecine. Paris c’est d’abord pour lui la découverte, la liberté, le cinéma, le jazz et bien sûr les études et à l’hôpital Laennec, en 1957 la rencontre avec une infirmière, Viviane, qui deviendra sa femme en 1959. Ils auront ensemble quatre filles. »

Jean Buisson fût un personnage clef de la ville d’Aubervilliers. Comme aimait le dire Jack Ralite, Il a mis en place au centre de santé  « des innovations que la loi ou pour le moins l’organisation de la Santé n’avait pas prévues ». Sa vie personnelle, sa vie professionnelle, sa vie politique et syndicale « composantes indissociables » comme le disait encore Jack Ralite furent guidées par la nécessité de servir l’autre.

Passionné par la pratique médicale et le travail en équipe, il intègre le centre de santé d’Aubervilliers en 1965 comme médecin vacataire  et en deviendra le médecin directeur de  1970 à 1997 mais également directeur du Service Communal d’Hygiène et de Santé. De 1969 à 1997, il fut à l’hôpital Avicenne, assistant dans le service de rhumatologie puis attaché de consultation, et fut nommé praticien hospitalier en 1990. Ce positionnement lui permis de tisser des liens forts avec l’hôpital Avicenne et de nombreux médecins du CHU ont assuré des consultations « avancées » au centre Dr Pesqué.  Je cite à ce propos un passage de son discours du 27 octobre 1989 pour les 25 ans du CMS évoquant les grandes évolutions techniques dont ne pouvait se doter le centre :
« Est-ce dire qu’une telle structure sera périmée demain ? Je suis sûr du contraire. Entre ces établissements de haute performance technique et les praticiens exerçant sous forme individuelle le fossé risquerait de se creuser aux dépens des malades si des établissements comme le nôtre, lieu de rencontre, d’investigations ambulatoires, de pratique pluridisciplinaire eu plus près des gens ne jouaient pas un rôle essentiel »

En 1976, il participait avec d’autres grands noms des centres de santé (Jean Reigner, Georges Godier, Jean François Rey) et des jeunes médecins de l’époque (Joël Le Corre, Marc Schoene, Jean Luc Gallais) à un numéro de la revue du praticien qui réunissait  les responsables des médecins de groupe libéraux et ceux exerçant en centre de santé autour du thème « des différentes formes d’exercice de la médecine praticienne en équipes » ; et cela plus de 40 ans avant que ces sujets ne deviennent les points récurrents de l’actualité de l’organisation de notre système de santé. Je cite quelques extraits de son article :

« Les médecins de centre de santé ne se contentent pas d’un exercice l’un à côté de l’autre, mais veulent pouvoir exercer ensemble »… « Qui dit équipe médicale dit  travail en équipe, non seulement entre médecins mais, également avec d’autres professionnels de santé, notamment les infirmières, les kinésithérapeutes, les dentistes, les puéricultrices à domicile, là où elles existent, et avec les travailleurs sociaux »

« Le fait le plus important de l’évolution est me semble-t-il la volonté des jeunes médecins de pouvoir exercer dans de telles structures médicales… » car ils « souhaitent exercer au sein d’une équipe pluridisciplinaire, permettant une meilleur organisation de leur travail… »

« Nous constatons une évolution vers une prise en charge plus globale de la personne associant prévention et soins »

« Il est nécessaire que soit trouvé avec la sécurité sociale un autre mode de rémunération du fonctionnement, que le seul paiement à l’acte… »

Il a conçu le centre de santé comme complémentaire à médecine libérale de ville et à l’hôpital. Il a également développé une politique de prévention sur la Ville et mis en œuvre nombre d’actions de santé publique notamment en direction de la jeunesse  dont la continuité fut ensuite assurée par le Service Communal d’Hygiène et de Santé.

On ne peut parler de Jean Buisson sans évoquer son engagement auprès des patients confrontés à des problèmes d’alcool. Ceux-ci, délaissés par la médecine, ne trouvaient pas jusqu’alors de structures et des professionnels formés et à l’écoute de leurs difficultés. Sensibilisé par une association d’anciens  buveurs  dans le cadre de son activité hospitalière,  il va s’atteler à améliorer la prise en charge de ces patients. Dès 1970, il crée des consultations d’hygiène alimentaire. Suite à la circulaire de Simone Veil en 1975, le premier Centre d’Hygiène Alimentaire voit le jour au sein du centre de santé d’Aubervilliers. A la même période le Dr Buisson devient responsable de la capacité de toxicomanies et alcoologie à la faculté de Bobigny. Il était également  expert auprès du HCEIA; Haut comité d’étude et d’information sur l’alcool. C’est l’origine des nombreux CHA qui vont ouvrir, grâce à ses disciples,  dans d’autres centres de santé municipaux du département. Mais la bataille n’était pas finie, et c’est en 1983, alors qu’il faisait partie du cabinet de Jack Ralite, alors ministre de la santé,  qu’est rédigée la circulaire sur la création des CHAA.

Mais l’alcoologie et la collaboration avec l’hôpital ne furent pas les seuls champs d’innovation sur lesquels il s’aventura. Le centre de santé d’Aubervilliers  fût également, au début des années 1970, un précurseur avec le Dr Joëlle Brunerie en matière de contraception et d’IVG. Cette activité avait été  rendue publique en 1973 et la ville, tacitement  solidaire de ce combat,  permis la poursuite e ces avortements semi-clandestins.  Elle  fut encadrée légalement par la création du premier centre de planification au sein d’un centre de santé en 1974. (ref : http://archives.aubervilliers.fr/IMG/pdf/5c154_1994-10_opt_cle0bfcc8.pdf).

Rappelons également que Jean Buisson fut secrétaire général de l’Union Confédérale des Médecins Salariés de France de 1974 à 1977 et son président de 1984 à 1994.

Engagé contre la guerre en Algérie et les crimes perpétrés par l’OAS, Jean Buisson, entrera en politique en adhérant au parti communiste Français en 1962.  Il fut en outre, adjoint au Maire dans sa commune de Livry-Gargan de 1983 à 2008.

Pour finir je laisserai le dernier mot à Jack Ralite dont il fut le collaborateur pendant toutes ces années :

« Tu es un homme de la prévention, un écouteur d’autrui, un coordinateur des médecins et acteurs de santé »

« Précurseur en légalité, solidaire en humaniste, je trouve que ça te va pas trop mal »

 

J’ai une pensée particulière pour sa sœur Bernadette, pédiatre en PMI et au centre de santé,  très investie tant comme praticienne qu’en santé publique et  dans le milieu associatif, avec qui j’ai travaillé avec bonheur de nombreuses années.

A sa femme Viviane, à sa sœur Bernadette, à ses quatre filles, Nathalie, Caroline, Myriam et Stéphanie nous disons toute notre émotion et notre sympathie.

 

 

Le Docteur Marc Schoene se souvient du Docteur Jean Buisson

C’est avec beaucoup d’émotion que j’ai appris le décès de Jean Buisson. D’autant que je termine un ouvrage sur mon itinéraire professionnel qui doit beaucoup à Jean, et au cours duquel j’ai si souvent côtoyé Jean.

Que de beaux riches souvenirs sur son engagement pour la défense des centres de santé, ou pour promouvoir l’intervention locale en santé.

J’ai eu la chance d’exercer dans le centre de santé d’Aubervilliers qu’il dirigeait et où il a su composer une équipe médicale de grande qualité, nouer des relations avec l’hôpital. Jean a toujours su, à travers les enseignements qu’il prodiguait ou les conseils plus personnels, partager ses idées, son savoir avec les autres.

Combien de lieux où nous nous sommes retrouvés : le syndicat, le comité de liaison des centres de santé, Intercentres 93, et bien d’autres. Jean l’alcoologue et œnologue retrouvé dans une bonne dégustation ici ou là…

Merci Jean ! 

Extraits citant Jean Buisson dans le livre que je finis de rédiger :

 Peu de temps après mes premières armes en cabinets libéraux, j’ai bénéficié, comme je l’espérais déjà depuis mes dernières  années à Bobigny, d’une heureuse opportunité de remplacement (car il faut le rappeler, les places étaient alors rares en dispensaire) de congé maternité. J’ai pu ainsi découvrir l’exercice en dispensaire, au « centre de santé du Docteur Pesqué » à Aubervilliers (Seine Saint-Denis). Si mon remplacement fut de courte durée, je garde de très beaux souvenirs du travail dans cette ville, avec l’ensemble de l’équipe du centre de santé. 

 (…)

 C’est mon patron d’alors, le Docteur Jean Buisson, médecin-chef du centre de santé d’Aubervilliers, qui m’a informé de la vacance du poste de médecin-chef des services médico-sociaux de la ville  de Saint-Denis, et qui m’a encouragé à y postuler en septembre 1976

 (…)   

 C’est d’abord par un immense remerciement à tous mes confrères avec lesquels j’ai travaillé, échangé, polémiqué, que je voudrais commencer ce paragraphe. Alors que j’étais encore novice dans le monde complexe des « dispensaires », je n’aurais pas avancé aussi sereinement dans la mission qui m’était confiée à Saint-Denis sans l’apport déterminant de ce  « club » animé par ceux qui alors étaient les Anciens, les Sages, Georges Godier le stratège, Jean Reignier le sévère gardien du Temple, Jean Buisson le politique et pragmatique, pour n’en citer que quelques-uns de ses membres.

 (…)

  En Seine Saint-Denis les premiers pas de ce nouveau dispositif spécifique de lutte contre l’alcoolisme ont été permis grâce aux engagements conjugués d’un médecin inspecteur de la Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales de Seine Saint-Denis (DDASS 93), le Docteur Yvan Margues, et du Docteur Jean Buisson, médecin-chef du centre de santé d’Aubervilliers. .

 (…)

 Pour le Docteur Jean Buisson, l’implantation d’un CHA au centre de santé était l’occasion de relations nouvelles ou renforcées entre centre de santé, centre hospitalier et autres intervenants sanitaires et sociaux, et d’encourager d’autres centres de santé à s’engager en alcoologie.

C’est donc avec les conseils et les encouragements de Jean  Buisson que la ville de Saint-Denis et sa direction de la santé de la ville de Saint-Denis se s’ont intéressés et engagés sur ce projet d’alcoologie.

 (…)

 Le second « A » du  « CHA », donc le « CHAA » revient sans doute beaucoup à la complicité entre le Docteur Jean Buisson et son Maire, qui était alors le  Ministre Jack Ralite, et dont il fut un des conseillers, qui ont permis la juste officialisation de ce qui se faisait, en l’occurrence de…l’alcoologie ! Donc le 2ème A.

 

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