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Discours d’Agnès BUZYN – Allocution lors du 58ème congrès National des Centres de Santé – 12 octobre 2018

Monsieur le Président, cher Eric May,
Madame la Présidente, chère Hélène Colombani (médecin, Présidente de la Fédération nationale des centres de santé),
Mesdames et messieurs les parlementaires,
Mesdames et messieurs les élus locaux,
Mesdames et messieurs les professionnels de santé,
Mesdames et messieurs les usagers,

C’est un grand plaisir pour moi de répondre à votre invitation ; les interventions lors de ce même congrès de madame la directrice générale de l’offre de soins et du directeur général de la caisse nationale d’assurance maladie témoignent s’il en était besoin de l’attachement des pouvoirs publics aux centres de santé.
Le thème que vous avez choisi de traiter cette année me tient particulièrement à cœur et vous savez combien le Président de la République et le Gouvernement sont sensibles et attentifs à l’enjeu majeur que représente un service public de santé de proximité, adapté aux besoins de notre temps. Le thème de votre Congrès, cela ne m’a pas échappé, sonne comme un manifeste : « Pour un service public de santé de proximité ». 
N’est-ce pas là une évidence ?

D’aucuns s’interrogeraient volontiers : comment être contre ?

Cette évidence est pourtant contrariée par la réalité et l’objet de vos débats lors de ce Congrès prend la dimension d’un défi à relever collectivement. Il suffit pour s’en convaincre de constater les difficultés d’accès aux soins rencontrées par un trop grand nombre de nos concitoyens, provoquant une situation dont nul ne peut se satisfaire et qui nous préoccupe tous.

Le thème de votre congrès souligne, et il est toujours bon de le faire, notre adhésion au service public de santé. Le service public, rappelons la formule consacrée, est le patrimoine de ceux qui n’en ont pas.

Trop nombreux sont les Français qui, faute de moyens, renoncent à des soins élémentaires. Le Président de la République et le Gouvernement se sont tôt engagés en faveur de l’accès aux soins.

Certains d’entre vous n’auront d’ailleurs pas manqué de relever que l’engagement présidentiel d’une prise en charge à 100% dans le secteur de l’optique, de l’audiologie et du dentaire, s’est concrétisé dans le PLFSS 2019, après un long travail de concertation engagé à l’automne 2017.

Un panier « 100% santé », comprenant des équipements de qualité répondant aux besoins de santé, sera désormais pris en charge à 100% par l’assurance maladie obligatoire. L’absence de reste à charge sera effective dès 2020 pour l’optique et une partie du dentaire et en 2021 pour l’ensemble des secteurs.

Voilà une illustration de « solidarité concrète », qui va changer l’accès aux soins de nos concitoyens, notamment les plus âgés d’entre eux, qui peuvent débourser 850€ de reste à charge moyen aujourd’hui pour une aide auditive ; à compter de 2021, ils pourront accéder à une offre d’équipements sans reste à charge.

Cet engagement pour l’accessibilité des soins est aussi celui des Centres de santé qui, en pratiquant le tiers payant, répondent très concrètement aux situations d’exclusion des soins et accompagnent ainsi les publics les plus vulnérables.

Mais les inégalités ne se résument pas à la dimension financière. Ces inégalités sont aussi de nature territoriale. Le manque de professionnels de santé et de structures de soins dans certains territoires constitue un obstacle majeur pour garantir à chacun un accès à des soins de proximité de qualité. Réduire cette fracture géographique dans l’accès aux soins est un chantier aussi urgent que nécessaire.

Avec le Président de la République, nous avons fait de l’organisation et de la dynamisation des soins de proximité un objectif prioritaire de la stratégie de transformation du système de santé. Il en va de l’égalité de nos concitoyens devant la santé et par conséquent, du respect d’une valeur fondamentale de notre République.

Défendre ce principe implique de regarder en face et d’assumer les évolutions auxquelles est confronté notre système de santé. Vous le savez, le vieillissement de la population et l’augmentation des maladies chroniques ont fait évoluer les besoins de santé de la population et ont complexifié le parcours des patients. Parallèlement, les attentes des professionnels ont, elles aussi, beaucoup changé, ce qui les amène à déserter certains territoires et modes d’exercice.

Pour répondre à ces défis, nous proposons de faire évoluer l’organisation des soins de proximité vers des formes d’exercice plus collectives, mieux coordonnés et qui encouragent les collaborations entre la ville et l’hôpital.

De nombreux travaux académiques le confirment : l’exercice regroupé et coordonné favorise l’amélioration des pratiques, en particulier s’agissant des maladies chroniques. Le travail en équipe, la coordination autour du patient, le caractère pluri-professionnel des CDS comme des MSP, sont les gages d’une prise en charge de qualité.

Les structures d’exercice coordonné, grâce à leur taille, leur capacité organisationnelle et leur pluridisciplinarité peuvent constituer un point d’ancrage, notamment pour le développement de la télémédecine, pour l’augmentation du nombre de protocoles pluri-professionnels, pour répondre aux demandes de soins non programmés ou encore pour renforcer les politiques de prévention dans les territoires.

Plusieurs mesures fortes ont été annoncées pour que l’exercice isolé des professionnels devienne l’exception d’ici 2022. Parmi ces mesures, le doublement du nombre de structures d’exercice coordonné d’ici la fin du quinquennat, annoncé par le Premier ministre en octobre 2017, a été réaffirmé avec force par le Président de la République, lors de son discours sur la transformation du système de santé.

Par ailleurs, 1000 Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS) devront être créées à l’horizon 2022 sur l’ensemble du territoire. Les CPTS, qui permettent une coordination souple des professionnels de santé de ville au niveau des bassins de vie se verront confier 6 missions socles :
-  la réalisation d’actions de prévention,
-  la garantie d’accès à un médecin traitant pour tous les habitants du territoire,
-  la réponse aux soins non programmés, c’est-à-dire la possibilité d’obtenir un rendez-vous dans la journée, en cas de nécessité,
-  l’organisation de l’accès à des consultations de médecins spécialistes dans des délais appropriés,
-  la sécurisation des passages entre les soins de ville et l’hôpital, notamment pour anticiper une hospitalisation ou préparer la sortie de l’hôpital après une hospitalisation,
-  le maintien à domicile des personnes fragiles, âgées ou poly-pathologiques.

D’ici la fin de l’année, une stratégie nationale de déploiement des CPTS sera arrêtée et des moyens spécifiques leur seront dédiés afin qu’ils puissent réaliser leurs missions. Les Centres de santé auront toute leur place au sein des CPTS et participeront à la réalisation de ces missions.
D’une manière générale, l’engagement dans une forme d’exercice coordonné va devenir la condition pour bénéficier de certains dispositifs et d’appuis financiers de l’Etat et de l’assurance maladie.

La transformation du système et la meilleure organisation des soins de proximité nécessitent aussi de faire tomber les cloisons qui séparent les acteurs des soins et de la santé. Nous devons tout mettre en œuvre pour inciter les professionnels de santé de ville et l’hôpital à davantage travailler collectivement dans les territoires.

Nous devons faire émerger de nouveaux partenariats entre les professionnels de santé de ville, coordonnés au sein des CPTS lorsqu’elles existent, des CDS ou des MSP, et les hôpitaux et services hospitaliers de proximité.

Ces partenariats devront contribuer à la réalisation des missions socles confiées aux CPTS. Des projets de santé de territoire viendront sceller ces engagements pour la santé de la population.

Ces liens entre la ville et l’hôpital, nous allons les soutenir et les encourager. Les incitations seront multiples.

Les professionnels exerçant dans des structures d’exercice coordonné devront avoir un accès facilité aux plateaux techniques et aux consultations de spécialités des établissements et services hospitaliers de proximité.

Nous allons également lever certaines rigidités qui empêchent aujourd’hui un médecin de partager son temps entre la ville et l’hôpital, qu’il soit hospitalier, salarié ou libéral. 
La nouvelle organisation des soins de proximité nous oblige enfin à prendre des mesures fortes pour redonner du temps aux médecins, du temps pour soigner et s’investir dans la coordination des soins. Pour cela, nous avons décidé de créer la nouvelle fonction d’assistant médical.

Les missions de ces assistants tourneront autour de la tenue et de la mise à jour codifiée des dossiers médicaux, de l’accueil du patient et de la mesure de ses constantes, de l’organisation et du suivi des rendez-vous post consultation et aussi parfois de l’assistance à la réalisation de certains examens paracliniques, tout cela sous le contrôle des médecins.

Le financement des postes d’assistants médicaux sera réservé aux médecins en exercice regroupé, coordonné et s’engageant à augmenter le nombre de patients suivi. Ce sont les conditions que nous avons fixées et qui devront permettre d’engager les discussions pour définir les contours exacts de ces nouvelles fonctions. Le processus de déploiement des assistants médicaux fera une place aux centres de santé, en donnant la priorité aux quartiers prioritaires de la politique de la ville et aux zones sous-denses.

Par ailleurs, Cécile Courrèges l’a rappelé ici-même hier, vous aurez aussi votre place dans le déploiement de la mesure annoncée par le Président de la République de 400 médecins généralistes à exercice partagé Ville/hôpital supplémentaires dans les territoires les plus fragiles.

Les centres de santé sont donc, vous ne vous en étonnerez pas, un modèle d’organisation coordonnée qu’il faut soutenir et promouvoir. Ils s’inscrivent pleinement dans le système de santé que nous voulons voir émerger demain et dont nous posons aujourd’hui les fondations.

Dans cette transformation profonde du système de santé que nous amorçons, la prévention, vous le savez, occupe une place centrale. Les acteurs de premier recours que vous êtes aussi seront presque naturellement amenés à jouer un rôle majeur dans le changement de rythme que nous voulons pour la médecine préventive. Cette évolution sera synonyme d’un renforcement de vos prérogatives et de vos missions.

Le constat d’un retard pris par notre pays en matière de prévention s’est accompagné d’un plan historique à l’issue du Comité interministériel pour la santé au mois de mars dernier.

Ce plan « priorité prévention » a traduit, dans le cadre d’une analyse globale et collective, un regard nouveau porté sur l’éducation à la santé et sur la promotion des comportements favorables à la santé.

Dans sa présentation de la transformation du système de santé, le Président de la République a appelé à « une révolution de la prévention, qui ferait résolument passer notre système et vos pratiques d’une approche curative à une approche préventive ». Cette révolution trouve sa justification dans le paradoxe d’un système où l’on soigne très bien, mais où l’on prévient mal.

Le PLFSS 2019 traduit déjà l’ambition placée par le Gouvernement dans la prévention, notamment auprès des plus jeunes, en redéployant les 20 examens obligatoires, aujourd’hui tous réalisés avant les 6 ans, pour couvrir également l’adolescence, comme le recommande le Haut Conseil de la Santé Publique.

Voilà un exemple de prévention dont chacun peut ici mesurer l’impérieuse nécessité. Acteurs de premiers recours et forces motrices de la pluridisciplinarité, les CDS ont vocation à être en tête de la médecine préventive de demain.

Dans le cadre du Plan national de santé publique, les Centres de santé sont ainsi naturellement invités à poursuivre et renforcer leurs activités en matière de prévention.

En particulier, ce plan met l’accent sur certaines priorités en lien avec les 1000 premiers jours de l’enfant : l’importance de la supplémentation en folates pour les femmes enceintes et en désir de maternité, l’importance de réaliser l’entretien prénatal précoce, le repérage des addictions chez les femmes enceintes.

Ce plan recommande par ailleurs de renforcer la prévention et le repérage précoce des atteintes auditives chez les jeunes ou encore de renforcer le dépistage de l’hépatite C dans l’optique de son éradication, et d’amplifier enfin la détection précoce des cancers de la peau dont l’incidence est en augmentation. Dans l’ambition que nous portons pour la prévention, vous êtes, passez-moi l’expression, en première ligne.

Les CDS représentent par ailleurs un point d’appui déterminant dans la structuration des soins primaires. J’en suis convaincue, l’engagement traditionnellement fort des CDS dans la vie de leur territoire en fera un socle majeur pour le déploiement des CPTS dans les années à venir, pour répondre aux besoins de la population dans les territoires.

Je sais que la notion de « responsabilité populationnelle » qui constitue l’un des principaux mots d’ordre de l’organisation des soins de demain, vous est depuis longtemps familière.

Les CDS sont en effet déjà, le plus souvent, signataires d’un contrat local de santé, voire d’un contrat local de santé mentale. Ils sont généralement intégrés dans un réseau partenarial dense, terreaux favorables à l’émergence de dynamiques territoriales plus avancées avec les autres professionnels de santé du territoire.

En particulier, les CDS sont les fers de lance du décloisonnement entre la ville et l’hôpital appelé de ses vœux par le Président de la République lors de la présentation de la réforme du système de santé, que je me permets de citer ici : « que tous les professionnels d’un territoire s’engagent, travaillent ensemble et portent une responsabilité collective vis-à-vis des patients et de la population ».

Voilà le cap qui est fixé et qui nous invite tant à l’intelligence collective qu’à des organisations plus coopératives.

Les CDS ont déjà ouvert la voie, si vous me permettez l’expression, puisque plus de la moitié d’entre eux déclarent d’ores et déjà travailler en partenariat avec au moins un établissement de santé de leur territoire.

De nombreux projets de partenariat se développent et je pense par exemple ici à la Convention récemment signée entre l’AP-HP et le Centre municipal de Santé de Gennevilliers. Ces projets permettent de proposer des consultations médicales spécialisées supplémentaires , d’accéder aux plateaux d’imagerie médicale, de recueillir par télé-expertise l’avis de spécialistes hospitaliers de pointe… Ces projets doivent être encouragés et ils le seront.

La transformation profonde que nous engageons pour adapter notre système de santé aux enjeux de demain trouvera évidemment dans l’écoute attentive des professionnels de santé la clé de son succès.

La fédération nationale des centres de santé sera bien entendu associée aux travaux nationaux de la STSS, comme elle l’est déjà pour la mise en œuvre du plan d’égal accès aux soins, dont elle a signé la charte d’engagement en ma présence.

Tous les professionnels qui travaillent dans les centres de santé seront aussi mobilisés dans les territoires pour faire émerger ces nouvelles organisations des soins primaires et pour renforcer les liens entre la ville et l’hôpital. Vous le voyez, cette transformation du système de santé ne se fera pas sans vous : vous en êtes tout à la fois les acteurs et les destinataires.

Enfin, penser et préparer la santé de demain, c’est aussi penser à ceux qui la feront et les préparer au mieux. C’est former celles et ceux qui un jour rejoindront vos centres de santé et travailleront à vos côtés. Le décloisonnement des cursus universitaires de santé était, je le crois, primordial. Il constitue un moyen indispensable à l’ouverture sans laquelle le travail collectif demeure un vœu pieux.

« Voir c’est voir, faire c’est savoir », nous enseigne une maxime de la sagesse populaire. Professionnels de santé, praticiens, vous êtes les mieux à même d’éclairer la décision par votre expérience du terrain, par vos échanges et par vos suggestions toujours constructives.

Je sais que vos débats ont commencé hier. Je ne doute pas qu’ils ont été riches et qu’ils le seront encore aujourd’hui.

Je vous souhaite à toutes et à tous, une bonne journée de travail.

Je vous remercie.

Discours d’ouverture du Dr Eric May, Président – 58 eme Congrès National des Centres de Santé -11 octobre 2018

Madame la Directrice générale de la DGOS,

Mesdames, messieurs les élu(e)s

Mesdames messieurs, chers usagers

Madame la Présidente de la FNCS,

Madame la Présidente du Syndicat National des Chirurgiens-Dentistes de centres de santé,

Madame la Présidente de la FNFNEPPCS,

Monsieur le Président de l’Institut Jean François Rey,

Mesdames Messieurs les promoteurs et gestionnaires des centres de santé,

Chères consœurs, Chers confrères

Bienvenue au 58e Congrès National des Centres de Santé !

 

Avant toute chose, je tiens à remercier très chaleureusement tous les membres du comité d’organisation qui ont œuvré depuis des mois pour que ce congrès soit, nous l’espérons, une réussite cette année encore. Hada, Mathilde, Lydia, Régine, Frédéric, Marie, Alain, Yannick, Julien, Jérémie, Hélène, Alan, Nadia, Martine sans oublier nos deux collaboratrices, Diana et Claudine, ils méritent vos applaudissements.

Merci pour eux !

Cette 58ème édition de notre congrès sera, à bien des égards, exceptionnelle.

Comme vous le savez, Mme Agnès Buzyn, Ministre des solidarités et de la santé, interviendra demain matin, ici même à cette tribune, à 9h00 ; le directeur général de la CNAMTS, M. Nicolas Revel clôturera demain AM à 17h00 nos 2 jours de débats. Et dès ce matin nous avons le très grand plaisir d’accueillir Mme Cécile Courrèges, Directrice générale de la DGOS.

Nous écouterons avec la plus grande attention leurs messages respectifs et qui sait, peut-être, leurs annonces. Mais d’ores et déjà, je les remercie pour l’honneur qu’ils nous font. Leur présence, votre présence, Madame la Directrice, marque la reconnaissance de la place et du rôle des centres de santé et de leurs équipes dans le système de santé.

Cela ne vous aura pas échappé, le congrès se tient quelques jours après la présentation par le Président de la République du plan Santé « masanté2022 ». Nous n’aurons pas été les seuls à noter l’implication directe du chef de l’état. Elle signifie assurément l’importance que le gouvernement accorde aux enjeux de santé, et c’est tant mieux, mais aussi à la crise que le système de santé traverse. Je reviendrai sur quelques annonces de ce plan. Mais avant, déroulons ensemble le film de l’année qui s’est écoulée depuis le dernier congrès. Il a été riche de 4 épisodes en autant de saisons.

Dans les suites immédiates du dernier congrès, à l’automne dernier, la Ministre a annoncé le plan pour l’égal accès aux soins dans les territoires. C’est sans réserve que nous avons été signataires de la charte pour l’accès aux soins. En effet, garantir l’accès aux soins de qualité pour tous est une mission qui est commune et fondatrice pour tous les centres de santé. « En finir avec les déserts médicaux », titre du congrès 2017, n’était pas seulement un slogan. C’est un objectif pour les centres qui ont, cette année encore, démontré leurs atouts et leur efficacité face à ces déserts. Les créations de nouveaux centres de santé se sont en effet succédés avec succès, je citerai entre autres, les centres de santé départementaux de Saône et Loire, le centre intercommunal du Grand Figeac ou encore le Centre Municipal de Santé du Lardin Saint Lazare en Dordogne qui vient d’ouvrir voilà quelques jours. Ailleurs, en Alsace, c’est un réseau de centres de santé associatifs qui s’appuie sur la télémédecine pour répondre aux besoins de populations en territoire rural.

En janvier 2018, cet hiver, une ordonnance a modifié les textes réglementant les conditions de création et de gestion d’un centre de santé. Je tiens à signaler l’excellent guide de la DGOS qui donne toutes les clés du texte. Ainsi, une SCIC non lucrative associant promoteurs, salariés et usagers peut désormais gérer un centre de santé. Le premier à franchir le pas et à choisir ce cadre juridique sera le centre de santé Richerand. Toute l’équipe, son médecin directeur en tête, le Dr Alain Beaupin avec le soutien de son promoteur historique, la Caisse Centrale d’Activités Sociales d’EDF/GDF s’est engagée avec conviction et détermination dans ce projet novateur, qui inspirera sans aucun doute bien d’autres centres. Pour les autres dispositions mises en place par l’ordonnance, il est trop tôt pour en mesurer toutes les conséquences. Des limites, qui étaient d’emblée prévisibles, sont déjà perceptibles, comme par exemple les antennes à la définition trop restrictive. Et si l’agrément a été fort heureusement évité, le pouvoir de contrôle de l’ARS est incontestablement renforcé. Il pose la question de l’égalité de traitement des éventuels litiges par les ARS. Mais surtout, l’ordonnance autorise la gestion d’un centre de santé par un établissement de santé privé lucratif. Les garde-fous du texte suffiront-ils à préserver ces centres des dérives mercantiles ? La plus extrême vigilance est requise.

Au printemps, c’est le débat sur les infirmières de pratique avancée qui a fait rage. Je tiens à saluer Mme Hada Soumare, Mme Eleonore Vitalis, Mme Mathilde Neveu et les autres infirmières des centres de santé qui se sont engagées depuis plusieurs années dans la démarche innovante des pratiques avancées. Avec le Dr Frédéric Villebrun, médecin directeur de la santé de Champigny, elles n’ont cessé de faire œuvre de pédagogie pour démontrer l’apport de ces nouvelles pratiques dans la prise en charge des patients chroniques et en soins primaires. Leur force de conviction a balayé bien des réserves, et en premier lieu celles de nombre de nos collègues médecins et infirmiers libéraux. Pour autant, le déploiement de ces pratiques dans les centres de santé, qui en sont les premiers promoteurs, est suspendu à la résolution de deux problèmes :

  • La nécessaire et juste compensation financière pour les centres des absences des infirmières en formation. Si des solutions semblent avoir été trouvées par certaines ARS, un cadre national est souhaitable.
  • Et évidemment, la rémunération de ces nouvelles pratiques reste à déterminer.

Puis, est venu l’été. 10 centres de santé, 9 franciliens et 1 Rhône Alpin, ont répondu à l’appel à manifestation d’intérêt (AMI) pour des expérimentations innovantes prévues au titre de l’article 51 de la LFSS 2018. Ces centres ont fait le même constat : la rémunération à l’acte est aujourd’hui un frein pour que nos organisations et nos pratiques franchissent un nouveau palier vers plus de qualité, plus d’efficacité, plus de coordination, plus de partenariats, plus de prévention, plus de pertinence des soins, plus d’innovation. Ils ont proposé d’expérimenter le paiement forfaitaire de leur structure pour la patientèle totale. Belle surprise, leurs candidatures ont été retenues ! Tout reste à faire néanmoins à ce stade, le travail préparatoire à la rédaction du cahier des charges auquel d’autres centres pourront répondre n’a fait que commencer. Nous aurons l’occasion d’en parler lors des débats de ce congrès, en particulier vendredi matin lors de la table ronde de l’IJFR.

En cette fin d’été, le Plan Santé a donc été présenté. S’il affiche des ambitions de transformation du système de santé, il n’est pas la réforme que nous espérions.   

Alors sera-t-il à la hauteur des enjeux ? Permettra-t-il de garantir à toutes et à tous l’accès à la prévention et à des soins de qualité et de proximité, ambulatoires et hospitaliers? Quelle sera la place des centres et de leurs équipes dans ce plan ?  Et quels en sont les objectifs pour le gouvernement en termes de santé publique, de solidarité et de service… public ?

Car si les professionnels de santé s’épuisent, les usagers et les élus s’impatientent. Parfois désespèrent. Ils attendent des réponses urgentes, en particulier en termes d’aménagement sanitaire des territoires et d’organisation de l’offre de soins de proximité qui relèvent de la responsabilité de l’État.

Alors que dit ce plan ?

S’il fait un diagnostic précis et lucide sur l’organisation des soins, l’efficacité des traitements prescrits sera à vérifier.

Personne ne regrettera la suppression du numerus clausus. Pour autant, elle ne règle pas la question de la répartition des professionnels de santé sur les territoires. Et elle soulève celle des effectifs de professionnels de santé à former et bien sûr, celle des moyens nécessaires pour former peut-être plus d’étudiants mais aussi pour les former différemment. Car la réforme annoncée des études médicales est urgente, comme le jugent toutes les organisations d’étudiants, d’internes et de jeunes médecins. Elle devra s’attacher à intégrer une autre approche de la santé, plus globale, à redonner toute son attractivité aux soins primaires et à la médecine générale. La découverte de la pratique de ville par les stages ambulatoires dans tous les territoires est en enjeu majeur, mais celle de tous les modèles d’exercice et particulièrement de l’exercice salarié en centre de santé aussi. Trop d’étudiants ne connaissent toujours pas les centres de santé. Et trop de départements de médecine générale peinent à donner ou refusent même l’agrément Maître de Stage Universitaire à des médecins salariés de centres de santé. Enfin, un vœu m’est cher : la réforme devra s’attacher à réduire le déterminisme social du cursus universitaire médical.

Pour les mesures concernant la T2A des établissements de santé, la gradation des établissements de santé et la réforme du statut de PH, elles seront, je n’en doute pas, commentées par nos collègues hospitaliers ici présents. La crise de l’hôpital nous concerne au premier chef Rappelons que les établissements publics de santé sont les premiers partenaires des centres de santé.

3 autres mesures nous concernent.   

4000 postes d’assistants médicaux doivent être créés. Les centres de santé seront-ils aussi éligibles au dispositif ? Quelles seront les fonctions de ces nouveaux professionnels ? Assistants aux soins, au travail administratif, ou les deux ?

400 postes de médecins généralistes salariés à exercice mixte seraient créés dans les déserts médicaux. Ces médecins seraient employés par des établissements de santé ou des centres de santé. Des territoires sont-ils déjà identifiés comme le laisse penser le chiffrage précis ? Ce déploiement s’appuiera-t-il sur des centres existants ou sera-t-il un levier pour la création de nouvelles structures ? Ce serait une bonne nouvelle pour beaucoup de territoires. 

Quant aux CPTS, 1000 doivent être créés. Les centres de santé seront au rendez-vous des CPTS et assumeront leur responsabilité territoriale et populationnelle. Mais le seul appel aux bonnes volontés risque de ne pas suffire. La question des moyens est bien évidemment posée, mais celle d’un cadre encore davantage, sous peine d’aggraver un peu plus les inégalités territoriales de santé. Ce cadre doit définir dans chaque territoire, les missions et les obligations des acteurs de santé de proximité, par exemple la continuité des soins et l’organisation des soins non programmés, y compris à domicile. Il doit intégrer les acteurs de la prévention que je salue : les services de Pmi, de médecine scolaire et de santé au travail. Il doit allouer à chacun les ressources nécessaires et pérennes à leurs missions, et offrir toute leur place aux élus locaux et aux usagers sous peine de rater une fois encore la marche de la démocratie sanitaire. Ce cadre, c’est le service public de santé de proximité que nous appelons de nos vœux.

Les centres de santé sont prêts à assurer ce service public de santé. Leurs missions (pratique du tiers payant, respect des tarifs opposables, santé publique), leurs pratiques sociales et leur non lucrativité en font déjà des établissements de santé ambulatoires, de proximité et de service public.

Dois-je le rappeler à cette tribune, plus de 1900 centres de santé, polyvalents, médicaux, infirmiers, dentaires, riches de leur diversité, interviennent chaque jour dans toujours plus de territoires, auprès de toujours plus de patients. Ils ont pour mission commune l’accès aux soins de qualité et à la prévention pour tous, pour objectif la pertinence des prises en charge, et pour moteurs l’imagination et l’audace au service des innovations organisationnelles et sociales.

Oui, les centres de santé sont aujourd’hui des acteurs incontournables de la santé, votre présence, celle de la Ministre et du DG de la CNAMTS en témoignent. Mais mieux, ils sont un modèle qui ouvre de nouvelles perspectives pour le système de santé. Ce n’est pas la première fois que je le dis à cette tribune, ce doit être la douzième… Par leurs caractéristiques, les spécificités de leurs missions, leur singularité, l’exercice en équipe et le salariat, ils sont en mesure de relever le défi des enjeux sanitaires d’aujourd’hui et de demain. Ils répondent avec pertinence aux besoins des territoires, aux attentes des usagers et, à celles des professionnels de santé.

Alors que manque-t-il pour que le développement des centres puisse être à la hauteur des besoins ?

D’abord, un soutien renforcé des institutions au niveau national qui encourage, accompagne voire pilote la création de centres de santé ; un soutien aussi aux nombreux élus des collectivités qui ont fait le choix de créer des centres de santé.

Ensuite, trop de difficultés entravent encore trop souvent les promoteurs des centres et leurs équipes. Elles doivent être levées. Par exemple, le statut de COSP dont le décret est paru en décembre 2015 n’est toujours pas appliqué aux médecins salariés des centres participant à la PDSA ou MSU. Le statut des médecins et dentistes exerçant dans des structures publiques doit être précisé : rapport parlementaire, enquêtes, thèses, tous témoignent de la nécessité de créer un cadre d’emploi pour ces professionnels de santé. Par ailleurs, alors que les dispositifs d’assistants partagés entre hôpitaux et centres de santé se mettent en place, des difficultés qui n’avaient pas été anticipées apparaissent. 

Autant de sujets qu’il nous paraît important, Mme la directrice, de traiter dans le cadre du GCCDS. Il a déjà permis de faire avancer un certain nombre de dossiers. Il doit être réactivé et se réunir à nouveau régulièrement.

Enfin, certaines missions des centres de santé ne sont toujours pas financées ou techniquement simplifiées afin d’en limiter la charge pour les structures. La généralisation du tiers payant intégral reste pour les centres une nécessité. De même, l’accès aux services d’Ameli Pro doit être enfin donné aux professionnels de santé des centres.

Alors que le bilan de l’accord national se précise et que de nouvelles transpositions des conventions dentaires et infirmières sont attendues, nous serons également très attentifs au message de M. Revel, DG de la CNAMTS. Pour autant, cet accord devra être un jour revisité avec pour premier objectif l’intégration des professionnels de santé salariés des centres aux négociations.

Alors, oui, les centres de santé sont aujourd’hui des acteurs incontournables de la santé. Que personne n’en doute, leurs équipes participeront activement à la mise en œuvre du Plan Santé. Acteurs de la recherche et de l’innovation en soins primaires, attractifs pour les professionnels de santé qu’ils salarient, défricheurs des nouvelles pratiques avancées, ils seront attentifs à être associés à tous les chantiers et à contribuer, par leur expertise et leur expérience, à rendre plus efficace et plus solidaire le système de santé.

Alors, chers congressistes, merci pour vos contributions, merci pour votre engagement à porter avec nous l’avenir des centres de santé et le futur de la Santé.

Bon congrès à tous !

Vive les centres de santé !

Docteur Éric MAY, Président de l’USMCS et du Congrès.

Introduction de Madame Cécile Courrèges, Directrice générale de la DGOS – 58eme Congrès National des centres de santé, 11 octobre 2018.

Introduction Cécile Courrèges – 58eme Congrès des centres de santé


Monsieur le Président de l’Union Syndicale des Médecins de Centres de Santé,
Madame la Présidente de la fédération nationale des centres de santé,
Mesdames, Messieurs,

Je suis très heureuse d’être aujourd’hui à nouveau parmi vous pour ouvrir le 58eme congrès des centres de santé.

Trois semaines se sont écoulées depuis la présentation de la Stratégie de transformation du système de santé par le Président de la République et par la Ministre.
Des mesures fortes ont été annoncées pour le travail en équipe, l’organisation territoriale des soins, la prévention ou encore l’accompagnement des parcours des patients, soit autant de thématiques que vous avez choisi de placer au coeur de vos réflexions pendant ces deux journées. Votre thème « pour un service public de proximité » vient également interroger ce qui est à la fois le fil rouge, la priorité et le principal défi de cette Stratégie de transformation du système de santé : le développement et la meilleure organisation des soins de proximité.
A ce titre les différentes tables rondes de ces deux jours avec la diversité des points de vue qui s’exprimeront constitueront un apport et enrichiront nécessairement le débat sur des sujets que nous pouvons encore largement alimenter et co construire.


De fait ces annonces et cette ambition pour les soins de proximité vont mettre en lumière le rôle des centres de santé et vous donner une mission particulière dans la mise en oeuvre de cette STSS. J’y reviendrai et vous aurez l’occasion d’entendre la Ministre demain à ce sujet.

Je veux tout d’abord souligner avec vous l’importance des centres de santé. Aujourd’hui nous pouvons dénombrer plus de 2000 centres sur tout le territoire. 2000 centres qui emploient plus de 30 000 professionnels. Vos activités connaissent une forte dynamique avec la création de nombreux centres ces dernières années. Vous représentez aujourd’hui un maillon incontournable de l’offre de soins dans de nombreux territoires et votre mode d’exercice et d’organisation permet de répondre à plusieurs objectifs de santé publique :

  • Premièrement, il faut rappeler que l’exercice regroupé et coordonné, qui fait partie de l’ADN d’un centre de santé, est facteur de qualité des soins. Il permet une meilleure prise en charge des situations complexes et des maladies chroniques. Il favorise aussi l’expertise pluri professionnelle, le partage de compétence et améliore l’orientation des patients. Il répond enfin aux attentes de nombreux professionnels de travailler autrement.
  • Deuxièmement je veux insister sur le rôle essentiel en matière d’accès aux soins qu’assument les centres de santé. En pratiquant le tiers payant et les tarifs opposables, ils permettent à des publics éloignés des soins d’y accéder ou en tout cas de ne pas y renoncer pour des raisons financières. La DREES a montré dans ses enquêtes que le motif financier explique toujours un tiers des renoncements aux soins. Cette mission de service public, de nombreux centres de santé, particulièrement ceux implantés dans des quartiers urbains sensibles, y répondent aussi en soignant et en accompagnant des personnes en situation de grande exclusion ou des publics migrants.

De façon plus globale, par-delà la dimension financière du problème, les Centres de santé représentent une des modalités de réponse au défi de l’accès aux soins dans les territoires. Ce défi qui chaque jour se pose à nous de manière plus aiguë.


Le maintien d’une offre de proximité sur l’ensemble du territoire est un enjeu majeur pour les prochaines années. Actuellement 8,5% de la population réside dans une commune considérée comme sous-dense selon les indicateurs de la DREES, et l’accès territorial aux soins devient un sujet de préoccupation majeur pour nos concitoyens comme pour les élus locaux.
La création de centres de santé est une des solutions pertinentes pour réimplanter une offre de soins dans les territoires à la démographie médicale fragile, qu’il s’agisse des quartiers urbains sensibles ou de territoires ruraux en perte d’attractivité.


L’ordonnance de janvier 2018, en autorisant la création d’antennes de centres de santé déjà existants, est venue renforcer leur place dans l’offre de soins de proximité à destinations des territoires les plus fragiles ou isolés. Désormais les gestionnaires qui le souhaitent ont la possibilité d’ouvrir des consultations médicales « avancées » dans les territoires qui le nécessitent.
Les centres de santé sont enfin un facteur d’attractivité pour attirer des professionnels de santé et notamment des médecins. En effet, force est de constater que les nouvelles générations de médecins sont de plus en plus en recherche d’un exercice professionnel recentré sur les activités de soins, et d’un meilleur équilibre entre leur vie privée et leur engagement professionnel. Les postes de salariés peuvent répondre à ces exigences et permettent d’attirer des médecins dans des territoires en difficulté.

L’attractivité des centres de santé et de vos territoires passent aussi par le rôle accru que vous devez jouer en matière de formation des jeunes professionnels. A ce titre la création du statut de collaborateur occasionnel du service public permet désormais de rémunérer les médecins en centre de santé qui s’engagent dans la maîtrise de stage, ce qui garantit une forme d’équité avec vos collègues médecins libéraux.


Les centres de santé sont résolument engagés dans ces différentes dynamiques. Au titre de 2017, la rémunération forfaitaire s’élève à 43,5 M€, soit 40% de plus qu’en 2016, traduisant pour partie une progression dans l’atteinte des objectifs fixés en matière d’accessibilité des soins, de coordination ou de développement des systèmes d’information. Par ailleurs, le nombre de projets déposés par des Centres de santé dans le cadre de l’article 51 témoigne une nouvelle fois de votre capacité d’innovation.

L’engagement des centres de santé, votre engagement à tous, c’est également concrétisé par le soutien que vous avez apporté au plan d’égal accès aux soins. La FNCS a signé en février une charte d’engagement avec la Ministre de la Santé et des Solidarités. La signature de cette charte symbolise votre soutien à la politique pour l’accès aux soins et vient réaffirmer votre implication dans la mise en oeuvre du plan et sa déclinaison dans les territoires.
Parmi les réalisations concrètes de ce plan, plusieurs ARS ont choisi de mettre en place de nouveaux outils de soutien spécifiquement dédiés aux centres de santé, qu’il s’agisse d’encourager financièrement la médicalisation des centres de santé infirmiers ou d’attribuer par appels à projets des crédits d’aide au démarrage.


La Ministre a voulu que ce plan d’accès aux soins soit évolutif. Une deuxième version du plan est d’ores-et-déjà prévue. Cette deuxième version devra se nourrir des dispositifs et des projets qui ont fait leurs preuves dans les territoires. A ce titre continuez à nous faire remonter vos propositions, ainsi qu’à vos ARS.

Vous l’aurez compris, mon message est clair et simple : nous entendons continuer à soutenir le développement des centres de santé et à vous donner un rôle reconnu dans l’organisation territoriale des soins. Pour cela nous devons prendre en compte vos spécificités dans les politiques qui sont mises en oeuvre.


Depuis 2015 l’accord national des centres de santé, qui a été signé avec la CNAM, valorise les spécificités de vos structures que ce soit en matière d’accès aux soins, de travail en équipe, de qualité des pratiques coordonnées ou d’accompagnement de publics vulnérables. Ce cadre conventionnel a également amélioré le financement de vos centres et réduit les risques financiers pour les gestionnaires. Il transpose également aux centres de santé les rémunérations et majorations attribuées aux professionnels de santé libéraux, ce qui était une attente majeure et légitime du secteur.
En début d’année, l’ordonnance relative à la réglementation des centres de santé est venue réaffirmer et conforter les principes fondateurs du modèle : le principe du salariat, des tarifs encadrés, de la non-discrimination et de la gestion non lucrative. En guise de pédagogie la DGOS a publié un guide pour faciliter la bonne appropriation sur le terrain, par les ARS comme par les gestionnaires. Cet accompagnement et cette prise en compte de la spécificité de vos missions et de votre fonctionnement devront se poursuivre dans le cadre de la STSS.

Je ne vais pas aujourd’hui entrer dans le détail des mesures et objectifs de la STSS, la Ministre vous en parlera demain matin. Mais je veux vous dire que les centres de santé ont leur rôle à jouer dans cette stratégie. Les enjeux d’accessibilité et de qualité des soins sont au coeur de vos projets. Le travail en équipe pluri professionnelle ou le lien entre la ville et l’hôpital sont naturels pour vous.

Concrètement nous devrons penser l’articulation et la complémentarité entre vos structures et les Communautés Professionnelles Territoriales en Santé, qui seront les espaces de coordination des professionnels de ville au niveau territorial. Nous devrons également imaginer les nouvelles modalités pour créer des synergies avec les hôpitaux de proximité. Vous aurez votre place aussi dans le déploiement de la mesure annoncée par le Président de la République de 400 médecins généralistes à exercice partagé Ville/hôpital supplémentaires dans les territoires les plus fragiles. Nous devrons enfin voir comment adapter le modèle des assistants médicaux à vos spécificités et mieux vous accompagner pour développer vos outils numériques. Ce travail nous devrons le mener avec vous et vos représentants. Ce sera le cas au niveau national, notamment au sein du groupe de concertation des centres de santé, mais aussi dans tous les territoires, en lien avec vos ARS.

Mesdames, Messieurs, pour conclure je veux partager avec vous ma conviction que nous avons une occasion unique d’organiser différemment les soins de proximité. De les organiser différemment pour enfin répondre durablement aux problématiques auxquelles est confronté notre système de santé. Nous avons l’occasion de relever les défis de l’accessibilité et de la qualité des soins, celui de la réponse aux soins non programmés, du développement de la prévention, celui du travail pluri-professionnel en équipe et celui du renforcement des liens entre la ville et l’hôpital. Ces objectifs nous les atteindrons par un travail collectif entre tous les acteurs et en adaptant les projets aux besoins de la population dans les territoires. Je souhaite que vous soyez en première ligne de ce travail et que vos deux journées de débats et de réflexion viennent nourrir vos futurs projets.


Je vous remercie et vous souhaite un excellent congrès.

L’USMCS et huit autres organisations actrices des soins primaires créent la Fédération des Soins Primaires

 

L’ANSFL, l’association Asalée, la FFMPS, la FNCS, MG France, le Sniil, l’UNAP-SNP, l’USMCS, l’USPO, tous acteurs des soins primaires, créent la Fédération des Soins Primaires (FSP) pour mieux coordonner les acteurs de santé de proximité autour de leur patientèle, mieux participer à la prévention, à l’amélioration et à la protection de l’état de santé de la population, et ainsi contribuer à la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé.

Fédération des soins primaires, présentation. Cliquez ci dessous.

Fédération-des-Soins-Primaires-Présentation (1)

 

 

 

 

 

LA COOPERATIVE, AVENIR DU SYSTEME DE SOINS, Dr Alain Beaupin.

1 – Les centres de santé

On compte environ 1600 centres de santé en France, dont 400 centres de santé polyvalents et 100 centres médicaux, le reste se répartissant entre centres de soins infirmiers et centres dentaires.

Les centres de santé sont gérés par des organismes à but non lucratif, municipalités, associations, mutuelles. Ils pratiquent le tiers payant. Les médecins qui y exercent sont salariés. Ils permettent l’accès sans dépassement tarifaire à des soins de premier recours, à des spécialités médicales, ainsi qu’à des explorations complémentaires (biologie médicale, imagerie). Nombre d’entre eux s’inscrivent dans des politiques locales de santé publique et des politiques sociales. Ils organisent l’accès à la prévention et aux dépistages et contribuent à l’équité de l’accès aux soins.

Ils ont développé de longue date des pratiques médicales en équipes pluriprofessionnelles, appuyées sur des dossiers médicaux partagés, intégrant la prévention aux soins, pratiques reconnues désormais comme particulièrement adaptées à la prise en charge des maladies chroniques à un niveau territorial.

2 – La crise du système de soins

Dans le même temps, les pouvoirs publics assistent à l’épuisement de la médecine libérale, fondée sur la charte de 1927. La médecine libérale avait réussi à survivre après les années 1960, alimentée par des conventions médicales ayant socialisé ses revenus. Curieusement, et singulièrement dans la gauche de gouvernement, une représentation libérale de la médecine de ville continue à modeler les imaginaires, les maisons de santé libérales représentant pour beaucoup un idéal de modernité insurpassable.  Les jeunes générations de médecins, notamment généralistes, aspirent majoritairement, quant à eux, à exercer leur métier sans les contraintes de l’entrepreneuriat individuel et ses lourdeurs administratives, contraintes  inhérentes au libéral dans toutes ses variantes.

Du côté des hôpitaux, ce qu’il est convenu d’appeler le virage ambulatoire impose aux patients des épisodes hospitaliers de plus en plus courts, reportant de nouvelles tâches sur une médecine de ville inapte à les prendre en charge, en amont comme en aval de l’hôpital.

Il devient donc nécessaire d’organiser des parcours de patients intégrant la ville et l’hôpital et financés dans leur cohérence. Ces nouveaux besoins en matière de parcours se heurtent à la fois aux différences culturelles, entre médecine hospitalière de service public et médecine de ville privée, et au cloisonnement des tarifications, inscrites dans un Ondam distinct selon qu’il s’agit de soins de ville ou de soins hospitaliers. Les règles du jeu figent des divergences d’intérêt alors qu’on attendrait d’elles qu’elles récompensent la coopération. Ces nouveaux besoins se heurtent également à une tarification à l’acte des soins de ville, alors que les interventions nécessaires devraient s’inscrire sur la durée et dans des approches par groupes de patients.

Les centres de santé en crise

Dans ce contexte, les centres de santé sont pris dans une contradiction : organiser des prises en charges continues et globales faisant appel à des professionnels salariés, alors que seuls les actes curatifs opportunistes, ou peu s’en faut, sont facturables. De plus les centres de santé sont soumis à une convention construite sur le modèle des conventions libérales, sensée régir les rapports entre l’assurance maladie et les centres de santé, sauf que cette convention passée avec les seuls gestionnaires (les maires, les présidents de mutuelles) écarte du jeu les professionnels des centres de santé, limitant de fait son périmètre à l’organisation des fonctions support et à l’observation d’indicateurs.

De la contradiction au piège financier, il n’y a qu’un pas pour les gestionnaires de centres de santé contraints d’assumer les déficits structurels de leurs établissements ou de remettre en cause les missions, voire l’existence, de leurs centres de santé.

3 – Gérer les centres de santé sous forme de coopérative

L’envie d’essayer un nouveau modèle de gestion des centres de santé, a émergé au sein du mouvement des centres de santé en 2015.

Le constat est simple : du constat qui précède découle une faiblesse structurelle du pilotage opérationnel des centres de santé, pris entre des logiques gestionnaires, aveugles sur le contenu des prestations délivrées, et des logiques professionnelles, individuelles et collectives, mal régulées.

Le statut de SCIC

La solution proposée est d’adopter un nouveau modèle de gestion, sous forme de Société Coopérative d’Intérêt Collectif (SCIC), inscrite dans l’économie sociale et solidaire, à but non lucratif. Il n’existe pas de centre de santé géré en SCIC à ce jour. Le projet Richerand est le projet le plus avancé ( http://richerand.fr/ ).

Dans le cadre d’une SCIC gérant un centre de santé, il est envisagé d’associer la collectivité locale, les professionnels et les autres salariés, les patients du centre de santé, sans qu’aucune partie ne puisse détenir plus de 50 % de la SCIC. S’agissant de la place des usagers dans la gouvernance, retenons dès à présent que la forme coopérative ouvre le champ de la construction de nouveaux équilibres dans la relation soignant/patient.

Construction d’un intérêt commun

Ce principe incite les parties à trouver les consensus, à prendre en compte les intérêts de chacun des membres. A la différence du modèle actuel, dans lequel on observe de grandes difficultés à maintenir durablement l’équilibre des pouvoirs, comme en témoigne l’échec de l’expérience des centres de santé mutualistes de la région de Marseille, ou la remise en cause de l’existence du centre de santé, comme à Colombes ou à Clichy par exemple, après une alternance politique.

Un fois ce socle posé, d’autres pistes tout à fait innovantes peuvent s’ouvrir.

Avec les hôpitaux

Puisqu’il est hautement souhaitable de mettre en place des parcours organisés pour améliorer les prises en charges des patients, pourquoi des hôpitaux n’aurait-ils pas leur place dans la SCIC ? Là encore, c’est la même idée, construire un intérêt commun, autour du patient et de ses besoins, plus puissant que l’intérêt individuel de chacune des parties. Dit autrement, faire en sorte pour que médecine de ville et médecine hospitalière aient plus intérêt à coopérer qu’à se concurrencer, ou simplement à s’ignorer.

Va pour la gouvernance, mais qu’en est-il des aspects budgétaires ?

A ce stade, on peut déjà avoir mis en place, au sein de la SCIC,  des mécanismes de compensation entre les acteurs qui permettent de reconnaître financièrement l’apport de la médecine de ville. Mais pas d’illusion, dans un contexte de budgets hospitaliers très contraints, les marges de manœuvre sont faibles. L’émergence de cultures communes, partagées par la ville et l’hôpital, quoique précieuse, n’est pas encore monétisable à ce stade.

4 – L’enjeu majeur est celui de nouvelles tarifications applicables à des coopératives ville-hôpital

Les tarifications à l’activité ont montré leurs limites, leur caractère inflationniste ne pouvant être contenu qu’au prix de fortes contraintes sur les acteurs, engendrant souffrances, démobilisation collective, repli sur soi, et évitement.

A crise systémique, solutions systémiques

Face à ce qu’il faut bien nommer une crise de notre système de soins, et pas seulement des crises sectorielles, crises de la médecine de ville, des centres de santé, et des hôpitaux, il faut admettre que nous sommes dans une situation de rupture. Cette crise invite à revoir le cadre de pensée commun, fait de stratifications, produisant logiquement des solutions sectorielles, partielles, impuissantes à résoudre des questions systémiques.

Le cadre coopératif contraint à penser cohérent

La question des tarifications intégrées ville-hôpital, applicables dans le cadre de structures de soins au sein desquels coopèrent les acteurs des différents niveaux est de celles qui invitent à penser de manière systémique. Et surtout, elles permettent d’agir de manière souple, en laissant aux acteurs de terrain la responsabilité de s’organiser au mieux de l’intérêt des patients.

Le rôle de l’assurance maladie dans l’offre de soins

Pourquoi l’assurance maladie obligatoire ne serait-elle pas partie prenante de Centres de santé gérés en SCIC ?

Certains régimes spéciaux de sécurité sociale gèrent de longue date des centres de santé, comme la Sécurité Sociales des Mines, la RATP ou encore la SNCF. Il en va de même pour certaines Caisses du régime général (Paris, le Val-de-Marne, etc.).  Si l’on admet que la sécurité sociale est légitime pour devenir, dans un cadre coopératif, sans hégémonie possible,  l’un des acteurs des centres de santé coopératifs, c’est tout le paysage de notre offre de soins et de ses modalités de financement qui pourrait être redessiné à partir du terrain. On entendra peut-être, venues du corps libéral, des protestations contre la « médecine de caisse. » Mais le risque, réel  celui-ci, est plutôt actuellement celui d’une prise de pouvoir par les assureurs et les mutuelles.  Et de l’affaiblissement de notre protection sociale solidaire.

5 – Et les patients ?

Tous ces efforts pour innover en terme d’organisation des soins seraient un peu dérisoires s’ils n’aboutissaient qu’à une offre de soins parfaitement adaptée aux besoins des patients…. du 20ème siècle.

Le cadre coopératif étant posé, la fin de l’asymétrie des savoirs étant annoncée, tout pourra enfin commencer pour que s’épanouissent de nouvelles relations soignants/patients.

 

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