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Les Centres de Planification et d’Education Familiale intégrés dans les Centres de Santé : un modèle qui a fait ses preuves.

Dr Lydia Caillaud, Médecin Généraliste, DU de Gynécologie Médicale et d’ Obstétrique, CMS de Pantin et de Pavillons sous bois

Avant tout, il est bon de rappeler quelques éléments du Code de Santé Publique:

  • Article L2311, les Centres de Planification et d’Education Familiale (CPEF) : ils assurent des consultations de contraception, des actions individuelles et collectives de prévention portant sur la sexualité et l’éducation familiale, des entretiens préalables à l’interruption volontaire de grossesse et des entretiens relatifs à la régulation des naissances dans les suites d’une interruption volontaire de grossesse. Ils organisent en outre des séances de préparation à la vie de couple et à la fonction parentale, et des entretiens de conseil conjugal. Les centres de planification ou d’éducation familiale délivrent à titre gratuit des médicaments ou objets contraceptifs aux mineurs désirant garder le secret ainsi qu’aux personnes ne bénéficiant pas de prestations maladie, assurées par un régime légal ou réglementaire. Enfin, ils peuvent réaliser des interruptions volontaires de grossesse (IVG) par mode médicamenteux (jusqu’à 5 semaines de grossesse, soit 7 semaines d’aménorrhée).  Les centres de planification ou d’éducation familiale sont autorisés à délivrer, à titre gratuit, des médicaments, produits ou objets contraceptifs, aux mineurs désirant garder le secret ainsi qu’aux personnes ne bénéficiant pas de prestations maladie, assurées par un régime légal ou réglementaire. Dans ces cas, les frais d’examens de biologie médicale ordonnés en vue de prescriptions contraceptives sont supportés par les centres de planification ou d’éducation familiale.
  • Article L 6323-1, les centres de santé : ce sont des structures sanitaires de proximité, de premier recours, dispensant des soins en ambulatoire. Outre la dispense de soins, ils mènent également des actions de santé publique, de prévention, d’éducation pour la santé, d’éducation thérapeutique des patients et des actions sociales.

Les CPEF sont habituellement rattachés aux services départementaux de PMI (Protection Maternelle et Infantile) et gérés par ceux-ci.  Mais devant l’évidente complémentarité des CPEF et des centres de santé, l’idée de mettre en œuvre une coopération renforcée dans le cadre d’un modèle intégré est apparue très tôt comme prometteuse d’une synergie pour un service plus efficace et plus adapté aux besoins des usagères et des usagers.

C’est ce qui a été réalisé dans de nombreux centres de santé, en particulier en Ile de France. Ainsi, depuis plus de 30 ans, à Pantin, commune du département de Seine Saint Denis, une convention a été signée entre la municipalité et le conseil départemental : le CPEF est  intégré au sein des différents centres municipaux de santé ( CMS).

La municipalité reçoit donc un financement du département pour mettre en place des actions de soins et des actions de prévention au sein même de ses locaux et hors les murs.

Sur le territoire pantinois les CPEF sont donc accessibles aussi bien dans les centres de PMI que dans les CMS.

Pouvoir être reçu par une sage-femme, une conseillère conjugale ou un médecin assurant des consultations de gynécologie est tout à fait possible en PMI. C’est d’ailleurs la mission première des PMI et leur accessibilité est évidente si on connait l’existence du dispositif. Mais bon nombre de personnes ne le connaissent pas.

Pouvoir être reçu par ces mêmes professionnels au sein d’un CMS présente des avantages : franchir le seuil de la PMI n’est pas toujours facile. Par exemple une jeune fille peut venir poser des questions autour de la sexualité, rencontrer sa voisine qui ne manquerait pas de relater à sa mère sa présence à la PMI. Dans la salle d’attente du CMS elle peut prétendre être là pour une banale angine. Discrétion et confidentialité sont respectées.

En venant consulter au CMS pour un autre motif les patients peuvent découvrir l’existence de ces consultations dédiées.

Le dispositif intégré dans les CMS est assuré par les professionnels du centre. Il n’y a pas de fléchage vers des professionnels spécifiques. Toutes les secrétaires, infirmières, médecins et la conseillère conjugale sont formés et font partie prenante du dispositif.

Les consultations en CPEF sont, comme le prévoit la loi, gratuites pour les mineurs qui le demandent et pour les usagers sans droit ; elles peuvent être anonymes pour les mineurs ( filles et garçons) et les majeurs qui le souhaitent.

Par exemple une femme mariée peut choisir de consulter pour la pose d’un dispositif intra-utérin à l’insu de son mari. En consultant par le biais du PF le mari ne recevra pas le décompte de la CPAM.

De même, une interruption volontaire de grossesse médicamenteuse bien que prise en charge à 100% pour toutes les femmes ayant une couverture sociale pourrait être révélée à un proche si le décompte de la sécurité sociale tombait entre ses mains.

Des actions d’information, de prévention, des groupes de parole sont régulièrement animés par les professionnels tout au long de l’année ( souvent par binôme infirmière/ médecin) dans nos structures et hors les murs ( collèges, lycées, le Lab’ ( espace jeune 16-25 ans), les associations de quartiers…).

Au fil des années le maillage ainsi que les partenariats s’étoffent. C’est une richesse pour l’ensemble des professionnels des CMS. La meilleure connaissance des institutions, des partenaires municipaux ou associatifs permet une prise en charge plus adaptée, multi professionnelle pour des situations parfois complexes. Le réseau de lutte contre les violences faites aux femmes (composé de professionnels pantinois volontaires de différents horizons) en est un exemple concret.

En conclusion, un CPEF intégré dans un ou des centres de santé est incontestablement un atout pour tous, et d’abord pour les femmes, qui participe à garantir leur droit à accéder à la contraception, à l’IVG ou simplement, à une information sur la sexualité. Une évidence !!

 

 

 

 

 

Les médecins de soins primaires doivent-ils entrer à l’hôpital ?

Dr Jeanne Villeneuve, assistante spécialiste de médecine générale et Dr Alain Beaupin, médecin directeur, Centre de Santé Richerand

Parmi les mesures annoncées dans le plan Ma Santé 2022 il en est une qui pourrait intéresser particulièrement les jeunes médecins généralistes. Il est en effet prévu de créer 400 postes de MG à exercice partagé entre la ville et l’hôpital. Belle idée, mais dans quel but et pour quel résultat ?

Une des réponses possibles est en cours de test dans le cadre d’un partenariat entre le centre de santé Richerand ( Coopérative de santé, Paris 10; http://richerand.fr ) et le service de médecine interne de l’hôpital Lariboisière (APHP). Profitant d’un dispositif existant, financé par l’ARS, un « assistant-spécialiste » a pris ses fonctions le 1er novembre 2018. Cet assistant est un médecin généraliste. Il partage son temps pour moitié à l’hôpital, pour moitié au centre de santé.

En pratique, l’assistant est présent à l’hôpital tous les après-midis. Il est à disposition des équipes de l’hôpital pour les patients hospitalisés dans les services de l’hôpital Lariboisière, ou consultant aux urgences, qui n’ont pas de médecin traitant et qui acceptent d’être suivis au centre Richerand. Si ces critères sont réunis, l’assistant MG rencontre l’équipe hospitalière en charge du patient afin de définir avec elle la suite de la prise en charge, qui sera ensuite complétée au centre de santé. Un premier contact est établi avec le patient et un rendez-vous de médecine générale est fixé avant sa sortie de l’hôpital.

En moyenne, depuis la prise de poste en novembre 2018, l’assistant reçoit une cinquantaine de demande d’avis chaque mois (nouveaux patients), émanant de plusieurs services de l’hôpital (médecine interne : hospitalisation et consultations, policlinique PASS, urgences, unité d’hospitalisation des urgences). Les trois-quarts des patients ayant donné leur accord ont pu être pris en charge et revus en consultation au centre de santé Richerand. Les questions sociales (accès aux droits,..) sont traitées par l’hôpital avant la sortie.

Au centre de santé, une fois la déclaration médecin traitant effectuée, les patients bénéficient d’un suivi habituel en soins primaires, tant pour la pathologie aigüe ayant nécessité un recours hospitalier que pour les maladies chroniques ou la prévention. Par ailleurs, a été instituée au sein du centre de santé une réunion hebdomadaire, entre médecins généralistes, avec la participation de l’assistant partagé.  Au cours de cette réunion sont abordés les cas complexes pouvant nécessiter un recours à l’hôpital. A ce jour, une hospitalisation a été évitée de façon certaine grâce à ce dispositif et il est probable que cela permette d’en éviter de nombreuses autres puisque les dossiers difficiles seront traités régulièrement au sein de ces réunions. De plus, les recours hospitaliers nécessaires depuis le début de cette activité ont été fait sous la forme de demande d’avis, de présentation de dossiers au staff, d’hospitalisations programmées de jour ou de semaine. Autre constat, forcément très préliminaire à ce stade de l’expérience, parmi tous les patients vus à Lariboisière et ayant accepté d’être suivis au centre Richerand, aucun n’est repassé par les urgences ou par la policlinique.

Les premiers résultats de cette expérience sont encourageants car ils permettent en premier lieu de donner accès aux soins primaires aux populations les plus précaires qui n’ont souvent accès qu’au recours hospitalier. Et il faudra le vérifier avec le temps, mais il semblerait que ce type de poste de MG partagé ville-hôpital puisse permettre des réductions des durées d’hospitalisation, des passages injustifiés aux urgences ou en consultation hospitalière et une simplification d’adressage des patients de la ville vers l’hôpital.

 

 

 

Médecine générale et psychiatrie, une vieille histoire d’amour à l’Agecsa… Dr Philippe Pichon

Dr Philippe Pichon, Médecin Généraliste, Centre de Santé Associatif de Grenoble – Agecsa

Les centres de santé associatifs de Grenoble  (Agecsa) ont aujourd’hui un peu plus de 45 ans. Et depuis le premier jour,  un psychiatre a fait son nid au milieu des équipes de médecins généralistes.  Depuis Jacqueline Henry jusqu’à Bruno Caron, cette présence a permis de développer une connaissance réciproque forte entre les médecins de premier recours et l’univers de la santé mentale. Confiance, compétence et  respect sont les mots clefs de cette relation.

Un contexte

Pour nous, cela semble naturel et quand, lors du dernier congrès national des centres de santé, la publication de Coldefy & Grandé (2018)[1], qui rappelle la relation entre maladie mentale et troubles somatiques, est citée nous ne sommes pas surpris.  Rappelons en effet quelques chiffres tirés de cet article : un malade mental a une espérance de vie  réduite d’environ 15 ans par rapport à un patient qui ne l’est pas. Il a 4 à 5 fois plus de risque de mourir de causes externes c’est-à-dire de mort violente, et c’est là, à mon avis, essentiellement  le rôle de la psychiatrie en association avec les autres acteurs de santé, que de maitriser ce risque. Mais il a aussi 2 à 3  fois plus de probabilité de décéder d’une maladie cardiaque, digestive, respiratoire ou d’un cancer.  C’est alors au tour du médecin généraliste que je suis de me sentir concerné au premier chef ! L’article de Coldefy & Grandé, montre aussi que ces patients ont de très grandes difficultés d’accès aux soins avec par exemple 2 fois plus de patients psychiatriques sans médecin traitant que dans la population générale…  C’est alors l’acteur  des centres de santé qui se sent interpellé.

En toute humilité, j’aime bien citer ces phrases du psychiatre Serge Kanas, qui dans un article de la revue Pluriels publié en  novembre 2011 écrivait  que  « le médecin généraliste, représente l’acteur sanitaire qui assure le plus et le mieux la détection précoce des troubles psychiatriques graves, il  assure la détection et le traitement des troubles légers ou modérés, l’accompagnement psychiatrique et somatique des troubles graves stabilisés. Il est aussi  souvent mobilisé le  premier en cas d’urgence que fréquemment il pressent »[2].

Mais si le médecin généraliste est ce pivot incontournable de la prise en charge somatique et psychiatrique des patients présentant une souffrance psychique ou une maladie mentale, il ne peut le faire seul. Il a besoin de s’appuyer sur les compétences de ses confrères psychiatres et des structures complexes de la psychiatrie institutionnelle.  Dans un article que nous avions publié en 2011[3] nous avions ainsi montré que les médecins généralistes de l’Agecsa étaient confrontés à des questions de santé mentale dans  43% de leurs consultations. Mais nous avions aussi montré que, dans un peu moins d’un cas sur deux, nous estimions avoir  besoin de nous appuyer sur des correspondants spécialisés…  Nous étions impliqués mais pas isolés, à la recherche d’une pluri-professionnalité.

La place de la psychiatrie dans les centres de santé de Grenoble 

A quoi ressemble donc notre modèle collaboratif Grenoblois… ?  Il s’appuie depuis toujours sur un dispositif de soins partagés que nous pouvons appeler une « liaison-attachement »[4], dans lequel le psychiatre est immergé, « arrimé »,  dans nos équipes de soins primaires, partageant ainsi la réalité de nos patients, de notre structure, de notre territoire.

Le rôle de ce psychiatre est multiple. Il consulte et suit quelques patients. Mais surtout, il soutient la pratique des médecins généralistes, en recevant pour des consultations d’évaluation des patients, qu’il oriente ensuite dans un parcours de soins adapté, ou qu’il ré-adresse au médecin traitant avec un avis ou des conseils. Il construit aussi des avis avec les généralistes sur des dossiers qui lui sont présentés par courrier ou de vive voix lors de temps d’échanges. Il conduit aussi des temps de co-vision d’équipe où toute l’équipe (médecins et secrétaires) partage ses difficultés dans la prise en charge de patients complexes.  Parfois il participe à des consultations conjointes avec le patient et le médecin généraliste.  Enfin, le psychiatre porte aussi la formation académique en psychiatrie des équipes en recueillant les souhaits et besoins de formation exprimées  et en les organisant, éventuellement avec des partenaires extérieurs, cultivant ainsi le lien avec le réseau de soin.

Liens entre les médecins généralistes du centre de santé et les psychiatres du Centre Médico Psychologique (CMP)

Et ce travail de réseau, nous avons aussi essayé de le cultiver avec la psychiatrie publique.  Comme nous l’avons exposé lors du dernier congrès national des centres de santé, cette collaboration entre les médecins des Centres de Santé de Grenoble et des CMP de leur secteur d’implantation est plutôt un succès, alors que le diagnostic est plutôt sombre en général.

Là encore la littérature est riche d’enseignements. Que ce soit dans des publications issues de la psychiatrie (Pr Hardy-Baylé – Pluriel – Nov 2011)  ou des travaux de thèse plus proches de nos lieux d’exercice[5] , l’état des lieux n’est pas très engageant. Les termes qui reviennent le plus souvent pour évoquer la collaboration entre les médecins généralistes et les psychiatres du service public, et cela est vrai dans les deux sens, sont : « inexistants », « insatisfaisants », « indigents », « défiance »…  Cet état de fait a pour conséquence, pour les patients, des retards aux diagnostics  et aux prises en charges adaptées, des ruptures des parcours de soins, des risques majorés de iatrogénie.

Dans la thèse soutenue en mai 2018 par A. Jacoud et I. Couvert, sous la direction du Dr B. Caron[6], psychiatre qui exerce à la fois au CMP mais aussi à l’Agecsa,  les auteures décrivent les liens qui existent entre les médecins généralistes des centres de santé de Grenoble et les psychiatres des CMP, et démontrent la pertinence du dispositif en terme de qualité de la relation entre les professionnels et du retentissement pour le suivi des patients.

Ces rencontres régulières entre les deux équipes médicales, se déroulent au CMP, deux à trois fois par an. Chacun, généraliste et  psychiatre, apporte les dossiers des patients suivis en commun, et expose sa vision de la situation du patient, présente les difficultés qui sont apparues dans son suivi. Ensemble ils essayent de comprendre les ressorts de ces difficultés et d’y apporter des solutions. C’est parfois le moment pour le psychiatre  de transmettre la prise en charge d’un patient stabilisé à son médecin traitant.  Il sait que si les choses étaient amenées à évoluer, le psychiatre pourrait lui venir en appui ou reprendre  en charge le patient. Réciproquement c’est aussi le moment  de confier un nouveau patient au CMP… Mais c’est aussi l’occasion d’échanger sur les pratiques des différentes équipes et de partager les visions des difficultés de nos institutions. En évaluant ce dispositif, les deux internes ont pu mettre en évidence le fait que la confiance, le respect, le sentiment d’un soutien réciproque, d’une réassurance sur les pratiques propres de chacun, d’un accroissement des compétences  et de légitimité de la place de l’autre s’étaient ancrées chez les professionnels.  Le bénéfice pour les patients a aussi été mis en avant avec la perception d’une prise en charge globale des personnes,  d’une meilleure  adhésion des patients à leurs soins,  d’une réduction des ruptures des parcours de soin et des perdus de vue,  et d’une baisse de la iatrogénie. Mais le tableau n’est cependant pas parfait, les uns et les autres s’accordant à dire, que le rythme de ces rencontres qui s’est réduit au cours des années, du fait des contraintes budgétaires et organisationnelles pesant à la fois sur la psychiatrie publique et les centres de santé,  mériterait d’être à nouveau renforcé.

Conclusion

On a donc pu montrer, au travers de cette expérience grenobloise, construite sur la durée avec détermination et patience qu’une « liaison-attachement » d’un psychiatre dans une structure de soins primaires et un lien privilégié entre des équipes de centres de santé et de CMP, avaient un retentissement très favorable aussi bien sur la pratique des professionnels de santé que sur le bénéfice des patients pris en charge dans ces structures.

Au moment où dans notre environnement de santé ambulatoire, les notions de pluri-professionnalité, de parcours de soin, de virage ambulatoire, de coopération ville-hôpital, de communauté professionnelle de territoire de santé, sont en train de prendre racine,  nous pensons qu’il est temps que notre modèle se renforce et se développe et puisse peut-être alimenter d’autres territoires. 

[1] Coldefy M. & Grandé C. (2018). Personnes suivies pour des troubles psychiques sévères : une espérance de vie fortement réduite et une mortalité prématurée quadruplée. Q.E.S./ IRDES,  N°237 –Sept 2018.
[2] Kanas S. Quelle coopération entre médecins généralistes et secteurs de psychiatrie? – Pluriels n°92/93 Octobre – Novembre 2011
[3] Dubois-Fabing D, Pichon P, Arnevielhe A, Suscillon M-P, Caron B, Saillard F, et al. Santé mentale, précarité et pratiques des médecins généralistes, enquête en Centres de santé de Grenoble. Santé Publique. 2011;23(6 supplément):597‑611.
[4] Pr M.C Hardy-Baylé La coopération entre psychiatres et médecins généralistes : quelles actions d’amélioration? – Pluriels n°92/93 Octobre – Novembre 2011
[5] Rouault C. Collaboration entre médecins généralistes et psychiatres publiques dans une commune de l’Isère (France) en 2015 : constats et phénomènes entrant en jeu dans le développement de la collaboration sur le terrain [Thèse d’exercice]. Université Grenoble Alpes; 2016.
[6] Couvert I, Jacoud A.  Analyse du vécu et des enjeux relationnels des médecins généralistes et psychiatres, dans le cadre de rencontres régulières : une étude qualitative en Isère[Thèse d’exercice]. Université Grenoble Alpes; 2018.

Direction des Centres de santé: médecin directeur ? direction administrative ? binôme ? Une interview de Pierre Etienne Manuellan, médecin directeur des Centres municipaux de santé de Montreuil

Direction des Centres de santé: médecin directeur ? direction administrative ? binôme ?

Une interview du Docteur Pierre Etienne Manuellan, médecin directeur des Centres municipaux de santé de Montreuil

1/Les missions diverses des centres de santé, les équipes de professionnels  qui les  composent, la connaissance des textes réglementaires, la gestion budgétaire, la prise en compte des tutelles, autant d’impératifs qui justifient une direction pertinente, compétente et efficace pour chaque centre de santé, qu’en penses-tu ?

Il est clair que la direction d’un centre de santé nécessite de plus en plus de connaissances pointues comme tu le dis médicales, législatives et règlementaires,  financières, et j’ajouterai humaines et techniques.

Depuis plus d’une dizaine d’années, les évolutions sont très nombreuses, et même incessantes !

-l’accord national et ses récentes déclinaisons

-la mise en place de sesam vital, de la CCAM, de l’informatisation du dossier médical, la gestion des systèmes d’informations

-la mise en place des ARS, et son cortège règlementaire (projet de santé, règlement intérieur), et les modes de financements des appels à projets pour les actions de santé publique,

Il faut suivre au quotidien, se former en permanence, réagir aux modifications techniques, …

Et il faut assurer le cœur du métier, la coordination des équipes. On ne chôme pas !!

2/Vu les différents rôles, que tu viens de rappeler, que dois jouer cette direction, penses-tu essentiel que celle-ci soit composée d’un binôme médical et administratif?

Historiquement, les centres de santé ont été dirigés par un médecin chef, on dit médecin directeur maintenant, secondé par une direction administrative. Ce n’est pas un hasard !

Les médecins, nous sommes formés en milieu hospitalier (même si maintenant les stages en ambulatoire sont obligatoires, ce qui est une excellente chose), nous apprenons essentiellement à diagnostiquer et à soigner. Peu à gérer des équipes, des finances, des projets, peu à prévenir…

Or un centre de santé est un lieu de soins, mais aussi un lieu de prévention, dans lequel il faut gérer des équipes, un budget, … Des tâches auxquelles nous ne sommes pas préparer en sortant de l’université !

Et puis, il y a la question fondamentale du système d’information (SI) qui est devenu un outil indispensable pour ‘piloter’ dans de bonnes conditions. Il ne peut pas, il ne doit pas être dans les uniques mains des techniciens informatiques. Depuis leur mise en place, j’ai toujours dit qu’il fallait un équivalent des DIM (Département de l’Information Médicale, dirigé par un médecin) des hôpitaux dans les CMS. Je suis convaincu que les données du SI doivent être analysées et restituées par les professionnels de santé sauf à être aveugle sur ce qui se passe !

Personne, à mon avis, ne peut avoir l’ensemble des compétences de métiers aussi variées !

D’où la nécessité d‘une équipe de direction (je dirai un collectif) aux compétences complémentaires et qui travaille en complémentarité.

3/Dans certains centres les deux termes de ce binôme sont équivalents hiérarchiquement, dans d’autres le médical est prééminent. Quoiqu’il en soit, quels sont, selon toi , les champs spécifiques de chacun des membres de ce duo et quels sont leurs champs communs de préoccupations?

Ah !!  Si l’on est d’accord sur la nécessité du binôme, la question de la hiérarchie arrive de suite !

Je prends toujours l’exemple d’un code CCAM : c’est une information à la fois médicale couverte pas le secret médicale, administrative et financière. Qui et comment on la gère ?!!

La gestion d’un planning des secrétaires médicales par exemple doit être en lien avec le médical, le type de consultation, le type de praticien… Il y a plein d’exemple où au quotidien, il faut avoir la double vision, voir la triple…

Complémentarité, partage de l’information sont absolument indispensables pour assurer un bon fonctionnement.

Le positionnement hiérarchique est certes important, mais à mon avis, il ne doit pas prendre le pas, dans la gestion au quotidien. La complémentarité et le partage me semblent le plus important. Chacun doit « nourrir » l’autre, chacun doit partager ses compétences avec l’autre.

C’est peut être une vision idéaliste, car on me pose toujours la question, « et en cas de désaccord, qui tranche» ??  Je t ‘avoue que je ne me suis jamais retrouvé dans une situation de confrontation insoluble. D’ailleurs, la confrontation des positionnements me semble une source d’évolution, mais c’est vrai que cela dépend beaucoup des individus…Il peut arriver que l’on se marche sur les pieds…  Il faut avoir ‘envie’ de partager, être humble dans ses capacités, ses connaissances,  et ouvert sur des domaines que l’on ne maîtrise pas ! J’apprends tous les jours dans des domaines parfois très éloignés de la médecine. Mais, pour moi, ce qui prime par-dessus tout, c’est l’intérêt du patient dans sa globalité.

4/En particulier ne crois-tu pas qu’un médecin directeur est indispensable à la tête d’un centre de santé , afin,  que cette direction soit entendue des professionnels soignants, qu’elle porte efficacement les projets de soins, qu’elle élabore les initiatives de santé publique et aussi qu’elle soit un interlocuteur respecté des tutelles ?

Un médecin est absolument indispensable, d’abord parce qu’un CdS est un lieu de santé ! Et puis, il y a la question de la légitimité vis à vis des équipes soignantes. Ca va faire grincer des dents, je reste convaincu que seul un professionnel de santé peut avoir autorité sur un autre professionnel de santé. On parle santé en premier, et après des conséquences administratives et financières. Ce n’est pas tant une question de pouvoir que de sens des priorités et de l’action.

5/Les promoteurs des centres de santé peuvent changer d’orientation ou de couleurs politiques. Dans certains de ces cas l’existence du centre de santé peut-être remise en cause en totalité ou partie. Dans ces cas regrettables, le médecin directeur ne représente-t-il pas une des meilleures garanties pour défendre les intérêts en matière de santé des populations locales? Peux tu préciser pourquoi il peut-être un des meilleurs défenseurs du centre de santé qu’il dirige?

Je le croyais…. Jusqu’à le vivre… pour y perdre mes illusions…. Cela a été et reste une expérience douloureuse… Ceci dit, d’autres ont réussi ! Comme médecin directeur, tu connais le terrain, la population qui fréquente le centre, les besoins du territoire, les projets en cours. Si ton supérieur hiérarchique ne partage pas le constat et que tu n’arrives pas à le convaincre, au point qu’il t’entrave dans ton action… tu prends tes dispositions…

6/Enfin, au travers de tes expériences personnelles et de ton parcours, quels sont les points importants qui militent pour la nécessité d’un médecin directeur, plutôt que simplement coordinateur?

Dans mon parcours, j’ai croisé la situation de plusieurs médecins coordinateurs.

Beaucoup d’échecs, à cause justement du positionnement des priorités…

Propos recueillis par Alain Brémaud

Etat des lieux et avenir de la kinésithérapie en Centre de Santé Municipale, par Grégory Lemoine, Président du Syndicat des Kinésithérapeutes salariés en Centre de Santé Municipal

Dans un monde où l’hôte de caisse est remplacée par une machine « self scanning », où l’ouvrier manutentionnaire est dirigé par une commande vocale robotisée, où le téléopérateur et le secrétariat d’accueil sont remplacés par du «neuromarketing » et des « e-secrétaires », où les « e-soldats » se substituent aux armées et seront très prochainement commandés par des interfaces « cerveau-machine », où les « e-traders » provoquent des mini krachs boursiers dans un intervalle de temps de l’ordre du millionième de seconde, quelle place va être donnée à l’être humain dans cette société qui se déshumanise ?

Sous couvert de la modernisation du monde médical, la « e-santé » et notamment la « télémédecine » serait en passe de remédier aux dramatiques déficits de professionnels de santé dans les déserts médicaux. Cela n’est pas sans rappeler « la médecine pour tous » promis il y a encore quelques années. En réalité, la « e-médecine », télémédecine en tête, risque de devenir un élément supplémentaire favorisant les inégalités sociales. En effet, l’arbre décisionnel algorithmique ne pourra jamais prendre en considération les dimensions, psychologiques, philosophiques des êtres humains souffrant de maladies déstructurantes socialement.

Le clivage entre les « pro et « anti télémédecine », les « pro et anti e-santé » est stérile. Il masque le véritable enjeu des années à venir : l’effondrement de la démographie médicale, dont l’origine prend sa source dans l’absence d’anticipation du départ à la retraite du papyboom.

La kinésithérapie n’est pas épargnée par le sujet. Sa population, déjà peu importante dans les déserts médicaux et dans les centres de santé municipaux, est extrêmement impactée. Pour les municipalités, dont les capacités financières diminuent d’année en année, la tentation est grande de supprimer des services de kinésithérapie, souvent coûteux, et dont la moitié des effectifs vient de partir à la retraite.

Dans ces conditions, et face à de jeunes kinésithérapeutes, pratiquant de plus en plus souvent des tarifs déconventionnés, des surfacturations à l’acte pour des raisons d’hyperspécialisations, ainsi que malheureusement des prises en charge multiples à la séance, dans des territoires surdotés ; le pouvoir d’attractivité des centres de santé municipaux est mis à mal avec des propositions salariales basées sur la grille des rééducateurs territoriaux, alors que le recrutement en emploi permanent de l’agent contractuel de la fonction publique territoriale, en l’absence de cadre d’emplois, est extrêmement attractif.

Dans un contexte européen de coupe budgétaire, le « virage ambulatoire », porté par les différents ministres successifs depuis 2007, devait et doit s’articuler autour de l’axe « hôpital-ville ». Mais voilà, cette articulation peut-elle être efficiente en l’absence d’acteur de santé au sein de la ville, comme au sein de l’hôpital ? Pourquoi les offres de soins déjà existantes, Centre de santé municipal en tête, n’ont-ils pas été renforcées ? Pourquoi l’incitation financière à l’installation pour le secteur privé n’est-elle pas identique dans le secteur public ?

Assistées de grands groupes d’assurance privés, de promoteurs immobiliers de santé, les municipalités, accompagnées par les ARS, tentent d’inciter la nouvelle génération médicale à s’installer en Maison de Santé Pluridisciplinaire.

Ces MSP restent souvent bien vides. L’absence de personne-ressource pilotant la structure, l’absence de projet de santé au sein de la structure et enfin le défaut de trésorerie pour les jeunes diplômés sont autant d’éléments contribuant à la non-ouverture des MSP. Cela renforce le défaut d’accès aux soins primaires dans les territoires sous dotés. La complémentarité « public-privé », au sein de la ville, devient de plus en plus difficile. La coordination des soins, essentielle à la qualité du traitement des patients, en pâtit fortement.

La kinésithérapie s’inscrit totalement dans les projets de santé portés par les centres de santé municipaux. Elle a une place de choix dans les valeurs humanistes, portée par ces structures. La régularité du traitement donne la possibilité à l’individu de s’exprimer comme une entité indivisible, dans un cadre où le pivot central est incarné par le médecin généraliste et où tous les autres professionnels de santé du centre peuvent être utilisés comme relais. Le kinésithérapeute en Centre de Santé a le temps d’écouter le patient. Il peut le faire d’autant plus librement, qu’il n’a pas à se préoccuper des aspects administratifs et financiers spécifiques au cabinet libéral.

Dans les années à venir, la profession va devoir relever un grand défi, à savoir stabiliser, voire augmenter sa population au sein des centres de santé municipaux. Elle va également devoir également se poser la question de la place qu’elle souhaite donner à la « e-technologie » dan le parcours de soin du patient.

Enfin, face à l’obligation légale, qu’impose la communauté européenne à la France, il va être nécessaire de s’interroger sur la place que va donner le kinésithérapeute aux accès partiels à la profession. Leur arrivée massive, sans compétences techniques réelles, pourrait fortement séduire des municipalités désireuses de faire du chiffre d’affaires, plutôt que de proposer des soins de qualité, centrés sur l’être humain. Le patient a le droit d’information sur sa santé, a-t-il le droit d’être informé sur l’amplification d’une médecine à deux vitesses ?  

 

 

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