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Direction des Centres de santé: médecin directeur ? direction administrative ? binôme ? Une interview de Pierre Etienne Manuellan, médecin directeur des Centres municipaux de santé de Montreuil

Direction des Centres de santé: médecin directeur ? direction administrative ? binôme ?

Une interview du Docteur Pierre Etienne Manuellan, médecin directeur des Centres municipaux de santé de Montreuil

1/Les missions diverses des centres de santé, les équipes de professionnels  qui les  composent, la connaissance des textes réglementaires, la gestion budgétaire, la prise en compte des tutelles, autant d’impératifs qui justifient une direction pertinente, compétente et efficace pour chaque centre de santé, qu’en penses-tu ?

Il est clair que la direction d’un centre de santé nécessite de plus en plus de connaissances pointues comme tu le dis médicales, législatives et règlementaires,  financières, et j’ajouterai humaines et techniques.

Depuis plus d’une dizaine d’années, les évolutions sont très nombreuses, et même incessantes !

-l’accord national et ses récentes déclinaisons

-la mise en place de sesam vital, de la CCAM, de l’informatisation du dossier médical, la gestion des systèmes d’informations

-la mise en place des ARS, et son cortège règlementaire (projet de santé, règlement intérieur), et les modes de financements des appels à projets pour les actions de santé publique,

Il faut suivre au quotidien, se former en permanence, réagir aux modifications techniques, …

Et il faut assurer le cœur du métier, la coordination des équipes. On ne chôme pas !!

2/Vu les différents rôles, que tu viens de rappeler, que dois jouer cette direction, penses-tu essentiel que celle-ci soit composée d’un binôme médical et administratif?

Historiquement, les centres de santé ont été dirigés par un médecin chef, on dit médecin directeur maintenant, secondé par une direction administrative. Ce n’est pas un hasard !

Les médecins, nous sommes formés en milieu hospitalier (même si maintenant les stages en ambulatoire sont obligatoires, ce qui est une excellente chose), nous apprenons essentiellement à diagnostiquer et à soigner. Peu à gérer des équipes, des finances, des projets, peu à prévenir…

Or un centre de santé est un lieu de soins, mais aussi un lieu de prévention, dans lequel il faut gérer des équipes, un budget, … Des tâches auxquelles nous ne sommes pas préparer en sortant de l’université !

Et puis, il y a la question fondamentale du système d’information (SI) qui est devenu un outil indispensable pour ‘piloter’ dans de bonnes conditions. Il ne peut pas, il ne doit pas être dans les uniques mains des techniciens informatiques. Depuis leur mise en place, j’ai toujours dit qu’il fallait un équivalent des DIM (Département de l’Information Médicale, dirigé par un médecin) des hôpitaux dans les CMS. Je suis convaincu que les données du SI doivent être analysées et restituées par les professionnels de santé sauf à être aveugle sur ce qui se passe !

Personne, à mon avis, ne peut avoir l’ensemble des compétences de métiers aussi variées !

D’où la nécessité d‘une équipe de direction (je dirai un collectif) aux compétences complémentaires et qui travaille en complémentarité.

3/Dans certains centres les deux termes de ce binôme sont équivalents hiérarchiquement, dans d’autres le médical est prééminent. Quoiqu’il en soit, quels sont, selon toi , les champs spécifiques de chacun des membres de ce duo et quels sont leurs champs communs de préoccupations?

Ah !!  Si l’on est d’accord sur la nécessité du binôme, la question de la hiérarchie arrive de suite !

Je prends toujours l’exemple d’un code CCAM : c’est une information à la fois médicale couverte pas le secret médicale, administrative et financière. Qui et comment on la gère ?!!

La gestion d’un planning des secrétaires médicales par exemple doit être en lien avec le médical, le type de consultation, le type de praticien… Il y a plein d’exemple où au quotidien, il faut avoir la double vision, voir la triple…

Complémentarité, partage de l’information sont absolument indispensables pour assurer un bon fonctionnement.

Le positionnement hiérarchique est certes important, mais à mon avis, il ne doit pas prendre le pas, dans la gestion au quotidien. La complémentarité et le partage me semblent le plus important. Chacun doit « nourrir » l’autre, chacun doit partager ses compétences avec l’autre.

C’est peut être une vision idéaliste, car on me pose toujours la question, « et en cas de désaccord, qui tranche» ??  Je t ‘avoue que je ne me suis jamais retrouvé dans une situation de confrontation insoluble. D’ailleurs, la confrontation des positionnements me semble une source d’évolution, mais c’est vrai que cela dépend beaucoup des individus…Il peut arriver que l’on se marche sur les pieds…  Il faut avoir ‘envie’ de partager, être humble dans ses capacités, ses connaissances,  et ouvert sur des domaines que l’on ne maîtrise pas ! J’apprends tous les jours dans des domaines parfois très éloignés de la médecine. Mais, pour moi, ce qui prime par-dessus tout, c’est l’intérêt du patient dans sa globalité.

4/En particulier ne crois-tu pas qu’un médecin directeur est indispensable à la tête d’un centre de santé , afin,  que cette direction soit entendue des professionnels soignants, qu’elle porte efficacement les projets de soins, qu’elle élabore les initiatives de santé publique et aussi qu’elle soit un interlocuteur respecté des tutelles ?

Un médecin est absolument indispensable, d’abord parce qu’un CdS est un lieu de santé ! Et puis, il y a la question de la légitimité vis à vis des équipes soignantes. Ca va faire grincer des dents, je reste convaincu que seul un professionnel de santé peut avoir autorité sur un autre professionnel de santé. On parle santé en premier, et après des conséquences administratives et financières. Ce n’est pas tant une question de pouvoir que de sens des priorités et de l’action.

5/Les promoteurs des centres de santé peuvent changer d’orientation ou de couleurs politiques. Dans certains de ces cas l’existence du centre de santé peut-être remise en cause en totalité ou partie. Dans ces cas regrettables, le médecin directeur ne représente-t-il pas une des meilleures garanties pour défendre les intérêts en matière de santé des populations locales? Peux tu préciser pourquoi il peut-être un des meilleurs défenseurs du centre de santé qu’il dirige?

Je le croyais…. Jusqu’à le vivre… pour y perdre mes illusions…. Cela a été et reste une expérience douloureuse… Ceci dit, d’autres ont réussi ! Comme médecin directeur, tu connais le terrain, la population qui fréquente le centre, les besoins du territoire, les projets en cours. Si ton supérieur hiérarchique ne partage pas le constat et que tu n’arrives pas à le convaincre, au point qu’il t’entrave dans ton action… tu prends tes dispositions…

6/Enfin, au travers de tes expériences personnelles et de ton parcours, quels sont les points importants qui militent pour la nécessité d’un médecin directeur, plutôt que simplement coordinateur?

Dans mon parcours, j’ai croisé la situation de plusieurs médecins coordinateurs.

Beaucoup d’échecs, à cause justement du positionnement des priorités…

Propos recueillis par Alain Brémaud

Etat des lieux et avenir de la kinésithérapie en Centre de Santé Municipale, par Grégory Lemoine, Président du Syndicat des Kinésithérapeutes salariés en Centre de Santé Municipal

Dans un monde où l’hôte de caisse est remplacée par une machine « self scanning », où l’ouvrier manutentionnaire est dirigé par une commande vocale robotisée, où le téléopérateur et le secrétariat d’accueil sont remplacés par du «neuromarketing » et des « e-secrétaires », où les « e-soldats » se substituent aux armées et seront très prochainement commandés par des interfaces « cerveau-machine », où les « e-traders » provoquent des mini krachs boursiers dans un intervalle de temps de l’ordre du millionième de seconde, quelle place va être donnée à l’être humain dans cette société qui se déshumanise ?

Sous couvert de la modernisation du monde médical, la « e-santé » et notamment la « télémédecine » serait en passe de remédier aux dramatiques déficits de professionnels de santé dans les déserts médicaux. Cela n’est pas sans rappeler « la médecine pour tous » promis il y a encore quelques années. En réalité, la « e-médecine », télémédecine en tête, risque de devenir un élément supplémentaire favorisant les inégalités sociales. En effet, l’arbre décisionnel algorithmique ne pourra jamais prendre en considération les dimensions, psychologiques, philosophiques des êtres humains souffrant de maladies déstructurantes socialement.

Le clivage entre les « pro et « anti télémédecine », les « pro et anti e-santé » est stérile. Il masque le véritable enjeu des années à venir : l’effondrement de la démographie médicale, dont l’origine prend sa source dans l’absence d’anticipation du départ à la retraite du papyboom.

La kinésithérapie n’est pas épargnée par le sujet. Sa population, déjà peu importante dans les déserts médicaux et dans les centres de santé municipaux, est extrêmement impactée. Pour les municipalités, dont les capacités financières diminuent d’année en année, la tentation est grande de supprimer des services de kinésithérapie, souvent coûteux, et dont la moitié des effectifs vient de partir à la retraite.

Dans ces conditions, et face à de jeunes kinésithérapeutes, pratiquant de plus en plus souvent des tarifs déconventionnés, des surfacturations à l’acte pour des raisons d’hyperspécialisations, ainsi que malheureusement des prises en charge multiples à la séance, dans des territoires surdotés ; le pouvoir d’attractivité des centres de santé municipaux est mis à mal avec des propositions salariales basées sur la grille des rééducateurs territoriaux, alors que le recrutement en emploi permanent de l’agent contractuel de la fonction publique territoriale, en l’absence de cadre d’emplois, est extrêmement attractif.

Dans un contexte européen de coupe budgétaire, le « virage ambulatoire », porté par les différents ministres successifs depuis 2007, devait et doit s’articuler autour de l’axe « hôpital-ville ». Mais voilà, cette articulation peut-elle être efficiente en l’absence d’acteur de santé au sein de la ville, comme au sein de l’hôpital ? Pourquoi les offres de soins déjà existantes, Centre de santé municipal en tête, n’ont-ils pas été renforcées ? Pourquoi l’incitation financière à l’installation pour le secteur privé n’est-elle pas identique dans le secteur public ?

Assistées de grands groupes d’assurance privés, de promoteurs immobiliers de santé, les municipalités, accompagnées par les ARS, tentent d’inciter la nouvelle génération médicale à s’installer en Maison de Santé Pluridisciplinaire.

Ces MSP restent souvent bien vides. L’absence de personne-ressource pilotant la structure, l’absence de projet de santé au sein de la structure et enfin le défaut de trésorerie pour les jeunes diplômés sont autant d’éléments contribuant à la non-ouverture des MSP. Cela renforce le défaut d’accès aux soins primaires dans les territoires sous dotés. La complémentarité « public-privé », au sein de la ville, devient de plus en plus difficile. La coordination des soins, essentielle à la qualité du traitement des patients, en pâtit fortement.

La kinésithérapie s’inscrit totalement dans les projets de santé portés par les centres de santé municipaux. Elle a une place de choix dans les valeurs humanistes, portée par ces structures. La régularité du traitement donne la possibilité à l’individu de s’exprimer comme une entité indivisible, dans un cadre où le pivot central est incarné par le médecin généraliste et où tous les autres professionnels de santé du centre peuvent être utilisés comme relais. Le kinésithérapeute en Centre de Santé a le temps d’écouter le patient. Il peut le faire d’autant plus librement, qu’il n’a pas à se préoccuper des aspects administratifs et financiers spécifiques au cabinet libéral.

Dans les années à venir, la profession va devoir relever un grand défi, à savoir stabiliser, voire augmenter sa population au sein des centres de santé municipaux. Elle va également devoir également se poser la question de la place qu’elle souhaite donner à la « e-technologie » dan le parcours de soin du patient.

Enfin, face à l’obligation légale, qu’impose la communauté européenne à la France, il va être nécessaire de s’interroger sur la place que va donner le kinésithérapeute aux accès partiels à la profession. Leur arrivée massive, sans compétences techniques réelles, pourrait fortement séduire des municipalités désireuses de faire du chiffre d’affaires, plutôt que de proposer des soins de qualité, centrés sur l’être humain. Le patient a le droit d’information sur sa santé, a-t-il le droit d’être informé sur l’amplification d’une médecine à deux vitesses ?  

 

 

CAROLINE NOUS A QUITTES

CAROLINE NOUS A QUITTES

Caroline Pavlowsky, médecin généraliste au Centre Municipal de Santé de Drancy ( Seine Saint Denis, 93) depuis juillet 1978, investie depuis toujours pour les centres de santé, ses patients et les populations environnantes, engagée dans de nombreuses actions sanitaires et militante acharnée de la défense des centres de santé de Drancy, nous a quitté en cette fin d’hiver 2018, vaincue par la maladie.

Caroline PAVLOWSKY fut une de mes premières rencontres dans les centres de santé de Drancy, lorsque j’y débutai comme remplaçant, en 1989.

Caroline c’était la tignasse la plus célèbres des centres de santé.

Caroline c’était des coups de gueule et cette immense bienveillance pour ses jeunes collègues et puis surtout pour ses patients.

Caroline c’était l’exercice d’une médecine générale quasi idéalisée faite de dévouement et d’abnégation qui vous donnait envie de lui ressembler.

Caroline c’était l’inventivité, la créativité, la pugnacité et la naissance du premier réseau ville/hôpital de Seine St Denis.

Caroline c’était l’amour de l’art, de la musique, de la photographie, des voyages.

Caroline c’était des tranches de rigolade, le truc qui nous sauve le moral dans ce métier où il est souvent mis à rude épreuve.

Caroline c’était la fidélité à ses idées, à ses valeurs quel que soit l’interlocuteur, cette force de conviction inébranlable qui déstabilisait même les plus revanchards de ses contradicteurs.

Caroline c’était la résistance, quoi qu’il lui en coûte, pour maintenir la seule médecine en laquelle elle croyait lorsque des changements politiques ont mis en place des incapables qui ont tenté de lui imposer d’autres voies. Et ils n’ont pas gagné ! 

Et même dans ces circonstances, Caroline c’était ce grand sourire, toujours solaire, lumineux, le pied marin au plus fort des tempêtes.

Et puis pour moi, Caroline c’était aussi la traditionnelle pause clope au congrès national des centres de santé. Et cette année, elle me manquera drôlement cette cigarette-là.

 

Dr GUIREC LOYER

Médecin directeur de la Santé

Gennevilliers ( Hauts de Seine, 92)

Le catalogue 2018 des formations des centres de santé est paru ! Consultez le et inscrivez vous sans tarder !

Chère Madame, cher Monsieur, 
Chère consœur, cher confrère,  
 
Le catalogue des formations de la fédération de formation des centres de santé ( la FNFCEPPCS* ) pour l’année 2018 est téléchargeable en PDF ci dessous. Pour rappel, la FNFCEPPCS est une association de formation qui a été créée en 2007 à l’initiative des organisations des professionnels des centres de santé, l’USMCS en particulier.  
Ce catalogue comporte des formations dispensées dans le cadre du Développement Professionnel Continu (DPC), mais aussi des formations hors DPC.  
Pour le DPC, comme vous le savez, nous sommes agréés par l’ANDPC (sous le n° 2368) pour former des médecins, des kinésithérapeutes, des IDE et des chirurgiens-dentistes. Nous vous invitons à vous inscrire (ou vous préinscrire) rapidement à nos formations de DPC afin de pouvoir bénéficier de la prise en charge gratuite avant épuisement des crédits ANDPC, et ce dans le cadre de votre enveloppe horaire annuelle de DPC.  
Nous joignons à cet envoi la fiche d’inscription dédiée DPC correspondante. Le stagiaire peut contacter notre organisme pour s’inscrire ou se préinscrire. Les inscriptions officielles auprès de l’ANDPC seront faites par notre organisme avec les numéros de praticiens (RPPS ou Adéli). Si le stage est déjà publié sur le site de l’ANDPC, le stagiaire peut aussi procéder directement à son inscription depuis son compte personnel de DPC (mondpc.fr), via le numéro de référence du stage indiqué dans le catalogue. Nous restons à votre disposition en cas de difficultés ou si votre compte personnel ANDPC n’était pas encore ouvert.  
Concernant les stages hors DPC, merci de nous contacter pour toute demande de renseignements ou d’inscription.  
Vous remerciant de l’attention que vous porterez à ce programme de formation et dans l’attente de vos inscriptions, nous vous adressons nos plus cordiales salutations. 
 
Dr Michel Limousin, Président de la FNFCEPPCS 
Dr Eric May, Président de l’USMCS
 
*Fédération Nationale de Formation Continue et d’Évaluation des Pratiques Professionnelles des Centres de Santé / site web : fedeforma.org
 
Téléchargez le catalogue des formations 2018 ci dessous
 
 
 

Vers une coopération intégrée entre centres de santé et hôpitaux ? Dr Alain Beaupin

Depuis quelque temps l’idée de gérer des centres de santé sous forme coopérative fait son chemin. Dans le contexte réglementaire actuel, c’est le statut de Société coopérative d’intérêt collectif (SCIC) qui retient l’attention. Quelle pourrait être la place de l’hôpital dans de telles coopératives gérant des centres de santé ? Le débat est ouvert.

Dans le modèle habituel, les services organisés délivrant des soins primaires, c’est à dire les centres de santé ou les maisons de santé, sont régis par un seul type d’acteur. Les centres de santé municipaux, sans personnalité morale, sont des services de la Mairie au sein de laquelle le patron est le Maire.

Il en va de même pour les centres de santé mutualistes, les centres de santé gérés par une CPAM ou par un régime spécial de sécurité sociale, comme le régime des mines par exemple. La gouvernance y est assurée par un seul organisme. Les centres de santé hospitaliers, plus rares dans le paysage, obéissent à la même règle, selon laquelle c’est le directeur de l’hôpital qui, en dernier ressort, en est le responsable.

Par rapport à toute autre solution, le modèle habituel, qu’il soit municipal, assurantiel ou hospitalier présente l’avantage de disposer d’une gouvernance bien identifiée et efficace. Dans les maisons de santé libérales le pouvoir est là aussi aux mains d’un seul acteur, le corps médical et paramédical libéral, dont chaque membre cumule un rôle d’entrepreneur et un rôle de professionnel.

Au cas par cas, il arrive que des acteurs secondaires soient associés au gestionnaire principal, selon des modalités variables. Par exemple, un centre de santé municipal dont la gestion a été confiée par le Maire à une caisse primaire de sécurité sociale. Ou encore une municipalité mettant à disposition d’une maison de santé libérale des fonctions support (locaux, secrétariat). Directement ou bien à travers une structure porteuse dans laquelle elle est minoritaire. Il arrive aussi qu’un hôpital à but non lucratif, soucieux d’attirer une patientelle induisant pour lui-même de l’activité hospitalière, et donc des recettes, se dote d’une association dont il a la maîtrise, et dont la fonction est de gérer un ou plusieurs centres de santé.

Quelle que soit la variante observée, par rapport au modèle habituel, il serait sans doute excessif d’évoquer une forme de gouvernance coopérative, et d’ailleurs aucune de ces formes n’est présentée comme telle par ses promoteurs.

Il faut saluer l’initiative de l’Agence Régionale de Santé d’Ile de France qui a souhaité faire le point sur les possibilités de gestion d’un centre de santé par un établissement de santé dans une étude récemment parue (1). Cette étude balaye l’ensemble des modalités qui pourraient s’offrir à un hôpital, public ou privé à but non lucratif, pour gérer un centre de santé. La gestion directe par un établissement de santé public est naturellement possible. L’exemple du Centre de santé créé dans les quartiers Nord de Marseille par l’Hôpital Edouard-Toulouse a été présenté par son directeur lors de la table ronde d’ouverture du 56ème Congrès des centres de santé, en octobre dernier. Cette expérience répond à une logique territoriale de soins de proximité, ainsi qu’à certains besoins de personnes prises en charge pour des pathologies psychiatriques. En Ile-de France, deux établissements gérant des centres de santé ont participé à l’étude diligentée par l’ARS, l’hôpital d’Houdan (78), en gestion directe, et l’Hôpital privé à but non lucratif (ESPIC) Saint-Joseph à Paris, gérant des centres de santé par l’intermédiaire d’une association.

La gestion directe d’un centre de santé par un hôpital est naturellement possible, la Loi le prévoit. Le rapport envisage également, et c’est son originalité, cinq formes juridiques d’organisation susceptibles d’être retenues pour gérer un centre de santé : Groupement de Coopération Sanitaire de moyens (GCS), Groupement d’Intérêt Public (GIP), Groupement d’Intérêt Economique (GIE), Association, Société Coopérative d’Intérêt Collectif (SCIC). A lire l’analyse, à laquelle nous renverrons le lecteur pour plus de détails, seules deux formes juridiques, l’association et la SCIC, sont réellement adaptées à la gestion d’un centre de santé sous forme indirecte. Ce rapport contribue ainsi à alimenter la réflexion sur les modes d’organisation des soins primaires. Il s’inscrit dans la recherche de formes innovantes pour améliorer l’articulation entre soins de ville et soins hospitaliers, dans des logiques de parcours et de prise en charge des maladies chroniques. Il invite à aller plus loin, à mettre en place des parcours intégrés entre la ville et l’hôpital, y compris en matière de prévention et de réadaptation, associant usagers, professionnels, collectivités locales, sécurité sociale, et mutuelles, des mutuelles recentrées sur leur action sociale. Quelques points de vigilance, cependant. Inefficient et inégalitaire, l’hospitalocentrisme est désormais tombé en désuétude, et il est illusoire d’imaginer le recycler pour penser l’avenir des soins de ville. Qui plus est, comme le déclare Frédéric Valletoux, le président de la Fédération Hospitalière de France (FHF) « la situation de l’hôpital public en France est inédite. L’hôpital est vraiment en situation de burn out. On a épuisé la machine, les organisations et les hommes. Le système est à bout de souffle (2). » Le vrai débat est là. Recentrage du système sur le patient et son expérience de vie, maladies chroniques, parcours de santé, prévention, indépendance par rapport aux lobbies industriels, il faudra bien en arriver à libérer le système de santé français de ces règles budgétaires cloisonnées, archaiques, étouffantes. Et pour tout dire nuisibles à la solidarité et à l’égalité.

Alain BEAUPIN

1 Etude et analyse des conditions favorables à la gestion d’un centre de santé par un établissement de santé, ( 2 parties: Rapport et Référentiel juridique), ARS Ile-de-France, décembre 2016

2 Le JDD, 29 janvier 2017

 

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