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Les expérimentations proposées aux centres de santé

Par Eric May

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L’information nous est parvenue en dernière minute avant le bouclage de ce journal : les centres de santé sont appelés par le ministère et les gestionnaires des centres à se lancer dans les expérimentations décrites dans l’article 44 de la loi de financement de l’Assurance maladie pour 2008.

Pour rappel, le dit article permet aux centres de santé, maisons de santé, et médecins libéraux l’expérimentation de nouveaux modes de rémunération, venant compléter le paiement à l’acte ou s’y substituer, à compter du 1er janvier 2008. Le Ministère l’a présenté comme « l’aboutissement de nombreuses réflexions menées par l’ensemble des acteurs du champ de la santé visant à améliorer l’organisation du système de soins et à l’optimiser ».

Cette louable déclaration d’intentions ne peut pas faire oublier la réalité de la politique de santé menée depuis un an : réduction généralisée de l’offre de soins publique qui aggrave les inégalités sociales de santé, absence de réponse à la crise de la démographie médicale, et encouragement à la marchandisation de la santé…

Alors que penser dans ce contexte des expérimentations proposées aux centres de santé ?

 

Décrits comme des « instruments de la modernisation de l’offre de soins de premier recours » toujours par le ministère, les expérimentations, soulèvent à ce stade de nos informations de nombreuses questions :

1. Vont-elles se substituer aux options de coordination de l’Accord National ? Remettent-elles en cause la reconduction de celles-ci pour les centres « optants » qui souhaiteraient le rester ? Les centres peuvent ils cumuler les deux dispositifs comme les propos de Dominique Acker de la Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS) le laissaient entendre lors d’un récent colloque sur les maisons de santé à Besançon ?

 

2. Elles devront répondre à un cahier des charges qui est toujours en cours d’élaboration. Vous en trouverez la version la plus récente en ligne en bas de cet article. Il suscite trois observations d’emblée :

a) La méthode :
Elle ne change pas : les organisations de professionnels soignants n’ont pas été consultées avant sa diffusion ni pendant son élaboration malgré leurs demandes répétées. Bien au contraire, ce sont elles qui ont fait la démarche de solliciter une rencontre avec Etienne Grass du Haut Commissariat aux Solidarités Actives, promoteur du projet de « paiement à la performance » qui peut s’intégrer dans le cadre de l’article 44 de la loi (Au cours de l’entretien, E Grass avait évoqué clairement cette hypothèse). Depuis, nous avons attendu en vain les sollicitations du Ministère, du HCSA et/ ou des organisations des gestionnaires de centres pour une discussion de fonds sur les choix retenus dans le cahier des charges : en effet, quelles seront les conséquences sur l’organisation des équipes des centres et les pratiques des professionnels soignants de ces nouveaux modes de rémunération ? Quels seront les moyens alloués ? L’exemple des options de coordination est là pour rappeler que des dispositifs imaginés avec les meilleures intentions ne peuvent être viables que si les acteurs de terrain en charge de les mettre en place ont participé à leur élaboration.
 
b) Le contenu du cahier des charges :
Peu de centres seront élus : 20 sites seulement seront retenus parmi des centres de santé, maisons de santé ou autres structures.
Tout est à construire par les centres eux-mêmes autour de directives autant sanitaires que médicoéconomiques.
Les engagements financiers des Missions Régionales de Santé (MRS) chargées de piloter les projets sont très flous : « la MRS s’engage à ce que la rémunération globale du site financé soit, chaque année sur la période de l’expérimentation, au moins égale à ce qu’elle était en 2008, à activité comparable. ». Quels centres pourraient accepter l’hypothèse que leurs financements restent fixes pendant la durée de l’expérimentation, sur la base d’une seule année ? Il faut espérer que l’année référence 2008, ne soit pas la pire sur le plan des recettes pour les centres ! Mais surtout, cela ne répond en rien aux besoins financiers des centres dont les ressources sont déjà bien insuffisantes C’est leur déclin assuré et le frein aux investissements nécessaires à leur développement.
Enfin le rappel des objectifs de ces dispositifs est lui très clair : « On rappellera toutefois que ces expérimentations doivent être à terme généralisables, et donc que leurs contours financiers doivent correspondre à la nécessité de maîtriser les dépenses d’assurance maladie ». Ce sont donc des instruments de maitrise comptable que souhaite expérimenter le Ministère.
 
c) L’agenda proposé :
Appel d’offre lancé mi juillet et dépôt des candidatures des structures volontaires avant le 10 septembre ! Le calendrier est tout simplement intenable et il risque de décourager les équipes motivées qui étaient prêtes à se lancer dans l’aventure. Pourquoi un tel empressement ? A moins de condamner les expérimentations à un échec sans lendemains, on est en droit de penser que des projets sont déjà bien avancés …
 

3. On peut s’interroger sur l’avenir d’expérimentations prévues pour cinq ans alors qu’on ignore le devenir de leurs structures de pilotage, les MRS , dans le cadre de la loi « santé, patients et territoires » et après la mise en place des Agences Régionales de Santé.

L’USMCS revendique plus que jamais l’abandon du financement à l’acte des centres mais pour mieux pérenniser les structures et favoriser les démarches novatrices améliorant qualité organisationnelle des centres et qualité de nos pratiques. Nous appelons de tous nos vœux des réformes des modes de financements des centres qui seraient un levier fort pour le développement de pratiques collectives et coordonnées, dans un cadre d’exercice public renforcé. Alors si des démarches qualité expérimentales répondent à ces objectifs et respectent nos valeurs, nous en serons ravis et les premiers promoteurs !

Mais avant de se lancer dans l’élaboration de projets expérimentaux, il faudra bien mesurer par une réflexion élargie dont les professionnels ne peuvent être exclus, les bénéfices mais aussi les conséquences de tels choix, pour les centres, leurs missions médicosociales et surtout, pour les usagers. C’est le sens de notre démarche qui tend à évaluer les dispositifs pour mieux guider les choix des responsables et des équipes. Ainsi le Dr Anne Moulin passe au crible dans l’article qui suit, les démarches qualité et le paiement à la performance en centre de santé sous l’angle de la qualité des soins.

D’autre part, un grand débat sera consacré à ces nouveaux modes de rémunération lors du 48ème Congrès National des Centres de Santé qui se tiendra les 23 et 24 septembre 2008 à Paris.

 

Documents joints

Projet de cahier des charges d’un appel à projets pour l’expérimentation de nouveaux modes de rémunération des professionnels de santé exerçant de manière coordonnée, des centres de santé ou des maisons de santé

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